| Montevideo, 28 de Noviembre de 2007 | ||||
| Sra. Ministra de Salud | ||||
| Dra. María Julia Muñoz | ||||
| Sr. Decano de la Facultad de Medicina | ||||
| Dr. Felipe Schelloto | ||||
| Presidenta del 58 Congreso Uruguayo de Cirugía | ||||
| Dra. Sonia Boudrandi | ||||
| Estimados colegas, invitados extranjeros, señoras y señores. | ||||
| Me honra hoy dar la bienvenida al 58 Congreso Uruguayo de Cirugía, y me enorgullece, que desde el impulso inicial del Dr. Hector Ardao, en 1950 se realizaron en forma ininterrumpida, aún en las épocas más oscuras que nos ha tocado vivir. | ||||
| Aquí nos reunimos los cirujanos del país para mostrar nuestra experiencia y aprender de la de los demás, y de valiosos invitados extranjeros, oportunidad de socializar con colegas que no veíamos hace tiempo. Pero además y a esto me quiero referir hoy, es oportunidad de REAFIRMAR NUESTRA PROFESIÓN, Y NUESTRA PROFESIONALIDAD. | ||||
| Las profesiones (y por ende los profesionales) son ocupaciones que | ||||
| * Poseen un saber especializado, erudito, adquirido tras largo período de capacitación universitaria de alto nivel, y con control del mismo con capacidad normativa (en la medicina, sobre la Enfermedad) De aquí deriva el MONOPOLIO (DEL SABER Y SU APLICACIÓN) no en sentido económico, sino de la competencia al servicio del paciente, con recertificación periódica de dicha competencia. | ||||
| * Controlan la organización de su trabajo, control basado en dicho conocimiento | ||||
| * Poseen autorregulación Disponiendo de organizaciones profesionales reconocidas legalmente, con capacidad reguladora del acceso a la profesión y de todos los aspectos relacionados con su práctica. De aquí deriva el CREDENCIALISIMO (REQUERIMIENTOS PARA EL ACCESO). | ||||
| * Poseen un código ético y la potestad exclusiva para aplicarlo con ALTRUISMO y ESPÍRITU DE SERVICIO AL PACIENTE Y A LA COMUNIDAD, con quienes están comprometidas. De aquí deriva el ELITISMO (DEL CONOCIMIENTO Y LA AUTOEXIGENCIA ) No elitismo en el sentido de inequidad o injusticia, sino de compromiso superior con la autoexigencia, para ofrecer al paciente la mejor calidad de atención. Freidson ha enfatizado en estas tres características fundamentales de toda profesión; monopolio, credencialismo y elitismo (del conocimiento y en la autoexigencia)1. Se deriva de ellas, el CONCEPTO MEDULAR DE UNA PROFESIÓN, LA AUTONOMÍA como dice Pardell del Consejo Catalán de Formación Médica Continuada. 2 | ||||
| Por otro lado tiene características diferenciales de RESPONSABILIDAD para con la comunidad: altruismo, disciplina, eficiencia y compromiso 3: | ||||
| * altruismo supone un IDEAL DE SERVICIO MÁS ALLÁ DE LA CONTRAPARTIDA ECONÓMICA, y aunque el profesional es tan interesado y competitivo como el no profesional, se diferencia de éste en que es capaz de moverse por recompensas simbólicas (pericia, competencia prestigio, autoridad, formación cultural, etcétera)4 | ||||
| * disciplina, es sinónimo de autorregulación, verdadera facultad excluyente de una Profesión, al extremo que Wolinsky afirma que una Profesión ,es nada más que una ocupación que ha conseguido autorregularse 5 | ||||
| * eficiencia, se define por si sola, y | ||||
| * compromiso , PRIMERO CON EL PACIENTE, segundo con la sociedad (estado) y recién luego con la institución empleadora | ||||
| RESUMIENDO LA MEDICINA COMO TODA OTRA PROFESION, POSEE UN CONOciMIENTO MONOPÓLICO, EXIGE CREDENCIALES PARA SU EJERCICIO, ES ELITISTA DESDE EL PUNTO VISTA DE LA AUTOEXIGENCIA, ES AUTÓNOMA Y SE AUTORREGULA, Y SU RESPONSABILIDAD MÁS EXCLUYENTE ES CON EL BIENESTAR DEL PACIENTE | ||||
| EL PROFESIONALISMO ES LA BASE DEL CONTRATO DE LA MEDICINA CON LA SOCIEDAD Permítanme enumerar los cometidos del profesional médico: encuentro con el paciente, formular hipótesis diagnósticas, clasificación de los pacientes, aplicación de procedimientos diagnóstico-terapéuticos, manejo de situaciones clínicas específicas, consideración de factores psicológicos, económicos y de factores sociales, comunicación interpersonal con el paciente y su familia ,comunicación y colaboración entre colegas, evaluación de riesgos y promoción de la salud del paciente en particular y la comunidad en general, consideración de aspectos éticos y legales, mantenimiento de la competencia y gestión clínica eficiente de los recursos sanitarios. Creemos que esta larga enumeración de tareas, describe bien la complejidad de la labor médica, y justifica a ojos vista que si ha de existir un estatuto que reglamente su labor, ESTE DEBE SER ESPECÍFICO PARA EL MÉDICO. Nada tiene que ver lo enumerado con otras ocupaciones que se desarrollan también en los ámbitos físicos sanitarios. |
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| Ese largo camino, para lograr el reconocimiento del monopolio solicitado, la capacidad de autorregularse, la autonomía, el reconocimiento de la sociedad, estado e instituciones, que transforman una ocupación en profesión, no es unidireccional, puede recorrerse en el sentido inverso, de la DESPROFESIONALIZACIÓN. | ||||
| Pensamos que estamos asistiendo a un evidente menoscabo de nuestra profesionalidad que además no es exclusiva de nuestro país “...progresivamente se van erosionando los ámbitos específicos de responsabilidad del médico. Lo cual nos enfrenta a la paradoja de que mientras la población mantiene en alta estima a la profesión, los políticos y gestores la infravaloran, contando con ella únicamente para sus finalidades que, a menudo, tienen poco que ver con la salud y el bienestar del paciente, al que el médico se debe por encima de todo”.Estas nos son palabras mías, sino de Dr. Isacio Siguero Presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos( Noviembre 2006), de España, tantas veces referida como muy buen sistema sanitario. | ||||
| Con la implementación de la "medicina gerenciada" ("managed care"),tanto por gerentes públicos como privados, estamos frente a un dilema ético: por una parte el beneficio social, y por otra, sustituir el imperativo hipocrático de defensa de los intereses del paciente, por el mandato burocrático de quienes administran los recursos económicos del sistema, finitos pero cuantiosos. | ||||
| Con razón Wynia publica en N.Engl J Med en 1999, que en los comienzos del nuevo siglo, el profesionalismo médico está en peligro6 … en forma cada día más pronunciada, perversos intereses financieros, feroz competencia comercial y erosión de la relación médico-paciente, atentan contra los valores del profesionalismo médico. |
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| Hay abundante literatura del descontento médico por los ataques a su profesionalismo Lichtenstein R. The job satisfaction and retention of physicians in organized settings: literature review 7. | ||||
| Reames HR, Dunstone DC. Professional satisfaction of physicians 8. | ||||
| Richards T. Disillusioned doctors.9 | ||||
| Kassirer JP. Doctors discontent.10 | ||||
| Bruguera M. ¿Cual es el grado de satisfacción de los médicos ? 11 | ||||
| Editorial. Dealing with job dissatisfaction in medicine. 12 | ||||
| Smith R. Why are doctors so unhappy ? 13 | ||||
| ¿Por qué creemos que se retrocede hacia la DESPROFESIONALIZACIÓN? | ||||
| Tanto los neoliberalismos del libre mercado, como los burocratismos de la gestión centralizada, (hacia donde camina hoy el sistema), perciben al profesionalismo y su ideario como un riesgo; ven en la autonomía un problema de control y una aberración, más que como un sistema con una lógica interna y una indiscutible integridad... y nuevamente no son palabras mías,son de Harrison,14 y Broadbent15 de Londres y Freidson de la Universidad de Cambridge 1 | ||||
| El aumento incesante del gasto sanitario, ha provocado la aparición del llamado “sanitarismo coercitivo”, por Skrabanek en su publicación, “La muerte de la medicina humana y el surgimiento del sanitarismo coercitivo”16 desvirtuándose la lealtad hipocrática con el paciente, en dobles o triples lealtades, con instituciones empleadoras, con gobiernos preocupados naturalmente por el gasto del gerenciador final de los recursos, que es el médico. Pensemos sino en feriados quirúrgicos, en la fábula, ya “un clásico”, de los actos médicos, en las consultas donde el cirujano no sabe ni puede decidir cuándo operará el enfermo, en la negativa para usar suturas mecánicas, etc. ,etc. Todo lo cual menoscaba la relación médico-paciente, pasando el médico a ser visto y con razón, más que como un profesional autónomo comprometido con su paciente, como un empleado técnico al servicio de la economía, el ahorro y la política: esta doble o triple lealtad, se puede y debe manejar con mecanismos transparentes de DISCUSIÓN CIVILIZADAY NO DE IMPOSICIÓN AUTORITARIA. Se trata, según Castaño Yepes, de un redimensionamiento del contrato de relaciones entre la PROFESIÓN MÉDICA (NOSOTROS) y la SOCIEDAD 16 | ||||
| El crecimiento en nuestro País de la profesión en las décadas 70-80 y 90, aumentó significativamente la oferta de médicos en relación a la demanda, y esto es una verdad incontrastable, somos en las Américas el segundo país en cantidad de médicos respecto a su población. | ||||
| Esto ha llevado a la “proletarización” del médico, que permite a los empleadores, imponer a menudo condiciones aberrantes, empleos de mala calidad; a una progresiva “salarización” del médico, al trabajar en organizaciones basadas en el ideario burocrático de Weber 17, (1944) con sus jerarquías de mando, normas unificadoras, estandarización del trabajo, predominio de la relaciones contractuales sobre las personales, de los números estadísticos sobre los enfermos; IDEARIO. | ||||
| TOTALMENTE CONTRARIO AL IDEARIO PROFESIONAL. Se impone como obligación, los objetivos de la organización Y NO LA VOCACIÓN DE COMPROMISO CON EL BIENESTAR DEL PACIENTE, por lo que lógicamente cuanto más sentido profesional se siente, más conflictividad con la organización 18,19. | ||||
| EL EMPLEO Y SU CONSECUENCIA EL SALARIO, FUE EL ARMA PARA IMPONER EL CONTROL. | ||||
| Este burocratismo lleva a perder el autocontrol del trabajo, perder la autonomía técnica, perder la autorregulación, excesiva división del trabajo, reponderancia del salario como estímulo; y a la sindicalización como modo de esolución de los conflictos, aunque con escaso poder de negociación, so pena de desprestigio mediático, pérdida del “empleo”, o generar el riesgo de cerrar la fuente de trabajo, perversas amenazas que buscan el disciplinamiento burocrático. | ||||
| ¿Es éticamente apropiado, en el segundo país de América en cantidad de médicos, c/todos empleados, habiendo subocupados y desocupados, traer técnicos extranjeros? Hubiéramos preferido el ACUERDO AMPLIAMENTE CONSENSUADO, respetando a nuestra Universidad, sus profesionales y a nuestra profesión; definiendo claramente las relaciones, trabajando en conjunto para lograr la mejor atención médica, conservando la dignidad y el profesionalismo. | ||||
| Vivimos hoy una época de cambios en nuestro País, y no podemos disfrazar la realidad. Decía el Dr. Luis Ruso hace 2 años en circunstancias idénticas a esta: “esto (esta época) implica cambios sustanciales en la organización del trabajo quirúrgico...los cirujanos consideramos que debemos estar presentes...impulsando y participando activamente en los aspectos profesionales y técnicos de los mismos”...Hoy dos años después debemos decir que la mayoría de esos cambios, se han producido, sin tener en cuenta en absoluto la opinión de los médicos. Baste pensar que el máximo organismo rector del futuro sistema (JUNTA NACIONAL DE SALUD-“JUNASA”) , donde están representados gobierno, empresas, funcionarios y usuarios, no cuenta con representación médica explícita. | ||||
| Luego de meses utilizados elaborando documentos con nuestros puntos de vista, intentando trabajar en conjunto para llevar a cabo de la mejor manera los cambios necesarios en la salud, fue estéril darlos a conocer en los Consejos Consultivos... no creo exagerar si digo que ni una frase fue acordada. | ||||
| ¿Es razonable, que las comisiones para los cambios del sistema, aún la forma de ejercer la medicina, sean dirigidas por no médicos ?¿Es que existe la duda de si el médico sigue siendo el actor sanitario principal?¿el médico que atiende enfermos ya no es más el prototipo profesional? | ||||
| Hemos vivido además una constante conflictividad de la que no somos responsables ¿Son justas las campañas mediáticas contra una profesión?¿Se puede hacer daño al enfermo, desprestigiando a aquél en quien no tiene más remedio que confiar, quizás en el momento más desgraciado de su vida?¿cuanto influyen actitudes similares en la judicialización de la medicina? Siendo mucho menos población y menos cantidad de médicos, tenemos muchos más demandas por malpraxis que Chile. | ||||
| ¿Son justas expresiones como la “mafia blanca”, “se acabó la ética médica”, “lo esencial es invisible a los anestesistas”, “plutocracia médica”, “empoderamiento médico? | ||||
| No son ataques privativos de nuestro País. En reuniones entre la Federación Europea de Medicina Interna, el American College of Physicians - American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM) y el American Board of Internal Medicine (ABIM) se ha confirmado que esta visión de médicos respecto a su profesión es similar, independiente de cuan diversos sean los sistemas de salud. Comparten esas sociedades, la idea de que el compromiso del médico con el paciente está siendo amenazado por fuerzas de cambio externas a ellas. Y publicaron en 2004 un documento denominado; “Profesionalismo médico: en el nuevo milenio un estatuto médico”20, a modo de agenda universal de acción para la profesión: con tres principios fundamentales: | ||||
| 1.primacía de bienestar del paciente. primando el altruismo y sin permitir que fuerzas del mercado, presión social o exigencias administrativas violen este principio | ||||
| 2. de autonomía del paciente: respetarla siempre, salvo cuando implique prácticas no éticas o que promuevan demandas por mal praxis | ||||
| 3. justicia social, promoviendo justicia en los sistemas y eliminando cualquier discriminación de grupo social | ||||
| y diez compromisos de responsabilidad médica | ||||
| 1. Con la competencia profesional. La profesión es responsable de mantener la competencia de sus miembros y de los mecanismos para lograrlo. | ||||
| 2. Honestidad con el paciente, para informar de modo que él decida sobre el curso de la terapia, e informar los ERRORES que pueden ocurrir. | ||||
| 3. Con la confidencialidad del paciente, s/t en la era de los documentos electrónicos y de información genética; salvo para evitar el daño a otros. | ||||
| 4. Mantener apropiadas relaciones con los pacientes, evitando especialmente ventajas sexuales, financieras, u otros propósitos privados. | ||||
| 5. De mejorar la calidad de los cuidados médicos, individualmente y como sociedades. | ||||
| 6. De mejorar el acceso a los cuidados médicos, comprendiendo la promoción de la salud pública y medicina preventiva, por encima del interés personal o de la profesión. | ||||
| 7. De una justa distribución de recursos finitos, INTERVINIENDO en estas decisiones, para evitar test o procedimientos superfluos, que quitan recursos para otros sí necesarios. | ||||
| 8. Con el conocimiento científico: la profesión es responsable de su actualización, | ||||
| 9. Compromiso en reconocer, comunicar y manejar conflictos de intereses, s/t investigadores, líderes de opinión, editores de revistas | ||||
| 10. Compromiso con la responsabilidad profesional, participando en los procesos de AUTORREGULACIÓN, INCLUYENDO DISCIPLINAMIENTO Y CORRECCIÓN DE QUIEN NO CUMPLE LOS ESTANDARES | ||||
| Queremos por fin referirnos además a dos afirmaciones del Código Internacional de Etica Médica de la Asociación Médica Mundial | ||||
| WORLD MEDICAL ASSOCIATIONS INTERNACIONAL CODE OF MEDICAL ETHICS Adopted by the 3rd General Assembly of the World Medical Association, London, England, October 1949 and amended by the 22nd World Medical Assembly Sydney, Australia, August 1968 and the 35th World Medical Assembly Venice, Italy, October 1983 |
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| Hoy además tenemos la agradable tarea de recibir a los nuevos cirujanos que se incorporan como integrantes de nuestra colectividad profesional. A pesar de lo que anteriormente hemos afirmado, lo primero que le debemos decir es que HAN ELEGIDO UNA NOBLE Y HERMOSA PROFESION… SEAN ENTONCES BIENVENIDOS |
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| Y permítanme para terminar repetir una frase del libro “El pensamiento médico en Don Quijote”, de Caballero Palacios. | ||||
| …“hay algo en el alma del médico substancial e inmutable..., es el factor individual que le da a la actividad de curar un sello eterno y que persistirá aunque cambien todas las formas sociales y científicas, porque está impregnada de esa luz humanística que es la compasión. En ese servir al prójimo, se recibe una moneda que no es ni pecunia ni dinero, es una moneda de eternidad de una belleza incomparable” 21. | ||||
| Esperamos nosotros, y Uds. que ahora son “nosotros”, poder seguir ejerciendo esta profesión con dignidad. | ||||
| DEPENDE EXCLUSIVAMENTE DE “NOSOTROS” | ||||
| Muchas gracias | ||||
| Dr. José Luis Rodríguez Iglesias | ||||
| Referencias Bibliográficas | ||||
| 1. Freidson E. Professionalism. The third logic. Cambridge. Polity Press. 2001 | ||||
| 2. Pardell Alenta, Hèlios. ¿Tiene sentido hablar de profesionalismo, hoy?. Educ. méd., Barcelona, v. 6, n. 2, 2003 | ||||
| 3. Abbott A. The system of professions. An essay on the division of expert labor. Chicago, IL. The University of Chicago Press. 1998 | ||||
| 4. Parsons T. The motivation in economic activities. In: Anonymus. Essays in sociological theory, pure and applied. New York, NY. The Free Press. 1949. 200-217) |
||||
| 5. Wolinsky FD. The professional dominance perspective revisited. The Milbank Quarterly. 1988, 66 (Suppl 2): 33-47 | ||||
| 6. Wynia MK, Latham SR, Kao AC. N Engl J Med 1999;341:1612-1616 | ||||
| 7. Lichtenstein R. The job satisfaction and retention of physicians in organized settings: literature review. Med Care Rev. 1984, 41: 139-79 | ||||
| 8. Reames HR, Dunstone DC. Professional satisfaction of physicians. Arch Intern Med. 1989, 149: 1951-6 | ||||
| 9. Richards T. Disillusioned doctors. BMJ. 1997, 314: 1705-6 15 | ||||
| 10. Kassirer JP. Doctors discontent. NEJM. 1998, 339: 1543-46 | ||||
| 11. Bruguera M. ¿ Cúal es el grado de satisfacción de los médicos ?. JANO. 1999, 56: 1295 | ||||
| 12. Editorial. Dealing with job dissatisfaction in medicine. Lancet. 2001, 357: 1377 | ||||
| 13. Smith R. Why are doctors so unhappy ?. BMJ. 2001, 322: 1073-4 | ||||
| 14. Harrison S, Pollitt C. Controlling health professionals. Buckingham. Open University Press. 1994 | ||||
| 15. Broadbent J, Dietrich M, Roberts J. The end of professions ?. In: Broadbent J, Dietrich M, Roberts J, eds. The end of professions. The restructuring of professional work. London. Routledge. 1997. 1-13 | ||||
| 16. Castaño Yepes, RA. Medicina, ética y reformas a la salud. Hacia un Nuevo Contrato Social con la Profesión Médica. Fundación Creer. Bogotá, 1999 | ||||
| 17. Weber M. Economía y sociedad. México. Fondo de Cultura Económica. 1944 | ||||
| 18. Scott WR. Professionals in bureaucracies - areas of conflict. In: Vollmer HM, Mills DL, eds. Professionalization. Englewood Cliffs, NJ. Prentice Hall. 1966. 265-275 | ||||
| 19. Pavalko RM. Sociology of occupations and professions. Itasco, Il. F.E. Peacock Publishers, Inc. 1971 | ||||
| 20. Federación Europea de Medicina Interna, el American College of Physicians - American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM) y el American Board of Internal Medicine (ABIM) Medical professionalism in the new millennium. Ann Intern Med 2002; 136: 243-6 | ||||
| 21. Caballero Palacios H. El pensamiento médico en Don Quijote. San Luis Potosí, S.L.P., 1977 | ||||