ARTICULO ORIGINAL

Tumores del estroma gastrointestinal (GIST)

Coordinador: Dr. Daniel Varela (1) Panelistas: Dres. Marcelo Viola **, Alicia Puñal***, Juan Kenny* y Justino Zeballos**

Resumen

El término del estroma gastrointestinal (GIST) se emplea para designar al tipo más común de tumor mesenquimal del tracto gastrointestinal; pueden aparecer en todo el tracto gastrointestinal (TGI) y en ocasiones en el mesenterio.

Presentamos una puesta al día de un tema de actualidad, de creciente conocimiento en nuestro medio, que presenta dificultades en su diagnóstico siendo imprescindible el uso de técnicas inmunohistoquímicas para ello; los avances en el conocimiento genético han permitido identificar una anomalía molecular específica y simultáneamente el fármaco especifico para ésta anomalía. Estos tumores representan una entidad nosológica particular del descubrimiento en 1998 de la expresión de un receptor mutado de la tirosinquinasa (c-KIT) en las células fusiformes que los componen.

A pesar de la especificidad del CD117 para el diagnóstico, existe hasta un 1% de estos tumores que son CD117 negativos, por lo que para su diagnóstico es necesaria la identificación morfológica por un patólogo experto.

Los GIST son tumores mesenquimales fusocelulares, epitelioides o pleomórficos en ocasiones, del TGI que expresan la proteína KIT (CD117) que es detectable mediante inmunohistoquímica.

La incidencia de estos tumores en nuestro medio es desconocida.

Son tumores típicamente de la edad adulta, la edad media oscila entre los 55 y 65 años; son más frecuentes en el estómago (60-70%), seguido por el intestino delgado (20-30%).

Solamente el 20 al 30% son tumores malignos, la presentación clínica de estos es muy variada y depende fundamentalmente de la topografía y del tamaño del tumor.

Los factores pronósticos que se han visto que son estadísticamente significativos incluyen: aneuploidía, tamaño tumoral menor de 5-6cm., presencia de necrosis de coagulación, sobre expresión de p53, bcl-2 y c-myc.

Palabras clave: Tumores estromáticos gastrointestinales

Abstract

The term gastrointestinal stromal tumor (GIST) is used to determine the most common type of mesenchymal tumor of the gastrointestinal tract; they are apt to appear anywhere within the gastrointestinal tract and at times in the mesentery.

This paper is an update of a topic of increasing interest in our scenario and one that presents difficulties as to diagnosis requiring immunohistochemical techniques to categorize it. Progress as to its genetic data has rendered possible identifying a specific molecular anomaly and, simultaneously the specific drug for this anomaly.

These tumors represent a particular nosologic entity, as from the discovery in 1998 of the manifestation of a mutated receptor of tirosinchinase (c-KIT) in the fusiform cells of which they are composed.

Notwithstanding specificity of CD117 of the purpose of diagnosis, there still remain a 1% of these tumors, which are CD 117 negative, therefore in order to diagnose them morphologic identification by an expert pathologist is required.

GIST is fusicellular, epitheloid or at times pleomorphic mesenchymal tumors of the gastrointestinal tract, which express protein KIT (CD117) that my be detected through immunohistochemical procedures.

Incidence of said tumors in our mediae is unknown.

These tumors are typical of adult age, the mean being about 55 through 65 years; they are more frequent in the stomach (60 to 70%, followed by small intestine) (20-30%).

Only 20-30% are malignant; clinical presentation is varied and depends fundamentally of topography and size of tumor.

Prognosis involving statically significant factors includes: aneuploidy, tumor size smaller than 5-6 cm, coagulation necrosis, over expression of p53, bcl-2 and c-myc.

Key words

Gastrointestinal stromal tumors

Introducción

Los tumores del estroma gastrointestinal se identificaron en la primera mitad del siglo pasado y se elaboraron clasificaciones. Esto generó gran confusión.

Esta confusión puede comprenderse retrospectivamente y se explica por las dificultades diagnósticas en un grupo de tumores muy heterogéneas y de baja incidencia lo que determina que sólo se analicen series pequeñas. El diagnóstico certero exige técnicas diagnósticas sofisticadas, costosas y de reciente desarrollo. El desarrollo de estas técnicas permitió un conocimiento más profundo del comportamiento biológico de estos tumores.

Todos estos avances condujeron a una nueva clasificación que intenta unificar criterios diagnósticos, estadificadores y terapéuticos.

Definición

Son los tumores a células fusiformes originalmente en los componentes estromales del tracto gastrointestinal.

Reseña histórica

Se han clasificado de variada manera a lo largo de todo el siglo 20.

En las décadas de 1940 a 1960 se clasificaron por su origen en células musculares determinada por su similitud morfológica, en la microscopía óptica, con los tumores del músculo liso en:

Leiomiomas Leimiosarcomas Leiomiblastomas

En la década de 1965 a 1975, con el aporte de la miscroscopía electrónica se evidenció que en la mayoría de estos tumores se hallaba ausencia de miofilamentos que aportaran evidencia convincente para clasificarlos como tumores de diferenciación muscular lisa.

En los años 1980 a 1983 con la introducción de la inmunohistoquímica se encontró que la mayoría de estos tumores carecían de positividad para desmina y actina. Otro argumento para modificar la clasificación y alejarnos de un origen en el tejido muscular listo.

En el año 1983 (1) Mazur introduce la denominación genérica de tumores del estroma gastrointestinal.

Entre 1983 y 1984 se definen otras características:

* Inmunohistoquímica: algunos de estos tumores expresan antígenos de la cresta neural como proteína S-100 y neuroenolasa específica (NSE).

* Microscopía electrónica: algunos mostraban evidencias claras de diferenciación neuronal.

Previamente habían sido denominados de otras formas como:

Leiomioblastoma (2) Plexosarcoma (3) Tumor del sistema nervioso autónomo gastrointestinal (4). Tumor gastrointestinal de células marcapasos (5).

Finalmente se acordó denominarlos como GANTS.

En la década de los ’90 (6,7) se los subdivide por líneas de diferenciación:

1. Miogénicos

Son los más frecuentes y derivan del músculo liso. Se originan en la muscular propia, la muscularis mucosa o en células musculares de origen vascular. Por inmunohistoquímica son positivos para actina, desmina y vimentina.

2. Neurogénicos

Segundos en frecuencia. También conocidos como GANTs (Gastrointestinal Autonomic Nervous Tumors): Tumores Gastrointestinales derivados de los nervios Autónomos.

Por inmonohistoquímica son positivos para neuroenolasa específica o NSE (nuero específica enolase), proteína S-100, neurofilamentos y vimentina.

Por microscopía electrónica evidencian largos procesos citoplasmáticos recordando axones, neurotúbulos dispersos y gránulos secretorios.

3. Con diferenciación dual o múltiple

Son considerados malignos.

Pueden derivar de células musculares lisas, nerviosos autonómicas, vasculares (positivos para CD34 y Factor VIII) y fibroblásticas (vimentina positivas).

4. Sin diferenciación:

También denominados como sin otra especificación: NOS (not otherwise specification). No evidencian diferencia alguna.

Son considerados malignos.

Entre 1993 y 1994 (8) se encontró que los GIST mostraban inmunopositividad para el antígeno CD34. Por otro lado rápidamente se evidenció que sólo la presentaban un 60%-70% de ellos y que los auténticos leiomiomas o schwannomas también podían presentarla.

Hacia fines de la década del ’90 se había generado una gran confusión con dos enfoques:

Presentado como Mesa Redonda en el 54º Congreso Uruguayo de Cirugía – Colonia 26-29 de noviembre de 2003. * Prof. Agdo, Clínica Quirúrgica «A» ** Asistente de Clínica Quirúrgica «B», «A», «B» respectivamente. *** Residente de Clínica Quirúrgica. Correspondencia: danivare@adinet.com.uy

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