| ARTICULO ORIGINAL |
| Complicaciones digestivas que requirieron tratamiento quirúrgico adicional después de cirugía cardíaca. |
| Dres. Hugo Montero (1), Pablo Caviglia (2), Leandro Cura (1), Fernando Genta (1) |
| Resumen |
Objetivos: Analizar la incidencia de las complicaciones digestivas después de cirugía cardíaca, especialmente aquellas que requirieron tratamiento quirúrgico. Y las variables que incidieron. |
| Método: Se analizo retrospectivamente un grupo de 4742 pacientes sometidos a cirugía cardíaca en el Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca INCC), en el periodo comprendido entre enero de 2000/diciembre 2004. 48 (1%) pacientes presentaron algún tipo de complicación digestiva, 15 (0,3%) requirió tratamiento quirúrgico adicional dentro del primer mes de post operatorio. Tipo de cirugía cardíaca: 12 pacientes revascularización miocárdica, 3 pacientes sustitución valvular aórtica, 3 pacientes procedimiento sobre la válvula miral, 3 pacientes tuvieron procedimientos combinados, coronario y aórtico y 1 paciente fue sustitución aórtica y mitral. Se examinaron las variables; edad, sexo, tabaquismo, diabetes, antecedentes de ulcera gastroduodenal, uso de inotrópicos, clase funcional NYHA, uso de circulación extracorpórea (CEC), y procedimiento cardíaco realizado. Para el análisis de factores de riesgo se comparó la población en estudio con el resto de los pacientes operados en el periodo mediante el test de chi cuadrado. |
| Resultado: El 66,9% de los pacientes fueron de sexo masculino. La edad promedio fue de 64 años, con un Euroescore promedio de 5,8± 2,8. La incidencia discriminada de complicaciones digestivas fue: Hemorragia Digestiva Alta 33 pacientes (0,7%), Ulcera Gastro Duodenal (UGD) 4 pacienes (0,08%) Colecistitis Aguda (CAg) 4 pacientes (0,08%) e infarto Intestino Mesenterico (IIM) 7 pacientes (0,14%). Se excluyeron del análisis los 33 pacientes con HDA, ya que ninguno requirió cirugía para su resolución. De las 15 pacientes que requirieron tratamiento quirúrgico en 11 se utilizo CEC con tiempo clampeo 63 min (vs 45,8) (*) En 10 pacientes (66,6%) hubo bajo gasto durante la cirugía o post operatorio inmediato (vs 23%)(*), 6 pacientes tenían antecedentes de UGD (vs 23,7%)(*) y 6 tabaquistas. (vs23,4%) (*) p=0,05 Mortalidad global de la serie fue 73%. |
| Conclusiones: Las complicaciones digestivas post cirugía cardíaca son poco frecuentes con una incidencia de 0,3% en nuestra serie, una vez que se presentan tienen alta mortalidad que alcanza 73%. Existen variables dependientes del paciente y del acto quirúrgico que se asocian a estas complicaciones post operatorias. |
| Palabras clave: |
| Complicaciones postoperatorias |
| Hemorragia gastrointestinal |
| Cirugía torácica |
| Abstract |
| Objectives: Analysing incidence of digestive complication subsequent to Heart surgery, in particular those cases requiring surgical treatment. The inciding variables. |
| Methods: The retrospective analysis of a group of 4742 patients who had undergone heart surgeryin the National Heart Surgery Institute (INCC) during the period January 2000 throug December 2004, showed that 48 patients (1%) had presented some type of digestive complication. 15 of them (0.3%) required additional surgical treatment within the first month post surgery. Type of heart surgery; 12 patients required myocardial revascularization, 3 un derwent substitution of aortic valve, 3 required a procedure on mitral valve, another 3 underwent cobined coronary and aortic procedures and 2 patient were subject to aortic and mitral valve replacement. Variables were studied: age, sex, smoking, diabetes, history of gastroduodenal ulcer, use of inotropics, functional class NYHA, use of external circulation (CEC) as well as the procedure to which the patient had been submitted. With respect to risk factor analysis, the population under study was compared to the rest of patients who had undergone surgery through the Chi square test. |
| Results: Of these patients, 66.9% were males. Average age was 64, with a Euroscore average of 5,8 ± 2, 8. Digestive complication incidence discrimination was: High Digestive Haemorrhage 33 patients (0,7), Gastro Duodenal Ulcer (GDU) 4 paients (0.08%), Acute Cholecystitis (AcC) 4 patients (0.08) and Mesenteric Intestinal Infarction (MII) 7 patients (0,14%). Patients excluded by reason of ADH were 33, as none required surgery for its resolution. Of the 15 patients who required surgical treatment, CEC was applied to 11 with clamping ime being 63 minutes (vs45,58) (*). In 10 patients (66%) there was low heart rate during surgery or immediate post operative (vs23%) (*). Patients with a (GDU) history were 6 (vs23,7%) and there were 6 smokers (vs23,4%) (*) p=0.05. Overall death rate of the series was 73%. |
| Conclusions: digestive complications subsequent to heart surgery are rare, death rate is up to 73%. Depending on the patient and surgery, there are variables which are associated to these postoperative complications. |
| Key words: |
| Postoperative complications |
| Gastroinstestinal hemorrhage |
| Thoracic surgery |
| Introducción |
| La Cirugía Cardíaca ha mejorado notablemente en las ultimas décadas, no solo desde la perfección en las distintas técnicas quirúrgicas sino también de la mejoría en la anestesia, perfusión y del soporte médico postoperatorio en los centros de tratamiento intensivos, constituyéndose así un procedimiento seguro con baja morbi mortalidad. |
| Como todo acto quirúrgico a pesar de los grandes avances comentados es un procedimiento que no esta exento de complicaciones, ya sea que se debe a cirugías largas, muchas de ellas combinadas, valvulares, coronarias, utilizando by pass cardio pulmonar con la consiguiente agresión sistémica, trastornos de la hemostasis, alteraciones de la inmunidad, activación de sistemas de respuesta inflamatoria, repercusión endocrina, muchas veces en pacientes críticos (1). Presentándose además otras complicaciones que son exclusivas del paciente. Existen trabajos publicados que identifican variables predictoras independientes de complicaciones digestivas como ser la edad mayor de 80 años (el riesgo aumenta considerablemente luego de los 60 años), tabaquismo, soporte inotropico, clase funcional III-IV de la NYHA, arritmias, re intervención por sangrado, mala función ventricular (FEVI), trombocitopenia, transfusiones.(2) |
| Se ha publicado acerca de la incidencia de complicaciones gastro intestinales en cirugías con circulación extracorpórea y sin ella. (3) De un total de 1145 pacientes presentaron una mortalidad por complicaciones digestivas del 38,5% para las cirugías con CEC y del 37,5% para las complicaciones en las cirugías sin CEC. El euroescore fue de 5,1±2,8, siendo la complicación en las cirugías sin CEC el sangrado digestivo y en las cirugías con CEC la isquemia intestinal. Sacando en con clusiones que la incidencia de complicaciones es igual en los dos grupos, lo que varia es el tipo de complicación.(3) Hay series publicadas a favor de una u otra postura (4), pero lo que sí es claro que la cirugía sin CEC es un método fisiológicamente más apropiado que mantiene la integridad de la mayoría de los órganos y sistemas reduciendo la morbimortalidad.(4) |
| De las complicaciones relacionadas a la ciru-gía cardíaca en general las más comunes son: Respiratorias, neuropsíquicas, renales, abdominales, endócrinas y del sistema inmunológico. |
| Nosotros nos referiremos a las complicaciones abdominales, que a su vez pueden dividirse en: Gastro duodenales, hepatobiliares, pancreáticas, intestinales, esplénicas, secundarias a procesos intra torácicos, misceláneas (dolor abdominal inespecífico, íleo). |
| En nuestra serie hemos visto que la complicación digestiva mas frecuente fue la correspondiente al gastro duodeno, y dentro de esta las hemorragias digestivas, lo cual coincide con la literatura consultada que se presenta con una incidencia del 67% (35 al 60%). (5) (6) |
| Las complicaciones gastrointestinales no son frecuentes en cirugía cardíaca, (0,9%) sin embargo cuando estas se presentan tienen una alta morbi mortalidad que ronda el 70% según distintas series (2). De aquí se deduce la importancia de realizar una identificación del paciente de riesgo pasible de complicarse, y luego de instalada la complicación tener un alto índice de sospecha en la existencia de este cuadro lo que nos permitirá un diagnostico oportuno y un tratamiento rápido y adecuado. Hay que destacar que no siempre estas complicaciones se presentan en su forma típica. (7) Son pacientes con mala evolución, muchas veces con intubación oro traqueal y asistencia respiratoria mecánica, bajo sedación, con medicación que enmascara los síntomas. La forma de presentación es con el cuadro avanzado manifestán dose mediante shock refractario, acidosis, bajo gasto, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, sepsis. |
| Estas complicaciones como vimos se asocian más a la edad avanzada, tabaquismo, fibrilación auricular, NYHA III-IV, oportunidad quirúrgica, cirugía valvular, tiempo de clampleo aortico, CEC mayor a 150 minutos, bajo gasto, re intervención. |
| Materiales y métodos |
| Se incluyeron todos los pacientes operados en el INCC de cirugía cardíaca en el periodo comprendido entre enero 2000 a diciembre 2004, correspondiente a 4742 pacientes. |
| 46 pacientes presentaron algún tipo de complicación post operatoria. De estos 46 pacientes, 15 requirieron cirugía dentro del primer mes post operatorio, lo que correspondió al 0,3% de la serie. |
| Se determinó variables como la edad, sexo, tabaquismo, uso de inotropicos, clase funcional NYHA. CEC, procedimiento realizado, FA, falla cardíaca, reintervención por sangrado. |
| Presentado como Tema Libre en el 56º Congreso Uruguayo de Cirugía. Punta del Este 30 de noviembre – 3 de diciembre 2005. (1) Cirujano general. Cirujano cardíaco. (2) Médico intensivista. Cirujano general. Correspondencia: Hugo Montero Dirección: Carlos María Morales 912/701 - Montevideo Teléfono: 4134047 - Cel. 099232943 E mail: hugoincc@hotmail.com Departamento de Cirugia del Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca. |
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