ARTICULO ORIGINAL
Opciones terapéuticas en la insuficiencia venosa crónica superficial y perforante.
Valor de las técnicas mínimamente invasivas.
Dres.: Marcelo Viola Malet*, Jorge Curi*, Eduardo Voliovici**, Guillermo Laviña***, Eduardo Olivera*, Br. Alejandra Liz**
Resumen
La insuficiencia venosa crónica de los miembros inferiores es una condición frecuente que acarrea importante morbilidad, costos económicos y problemas terapéuticos. Aún con el desarrollo tecnológico actual se dista de soluciones definitivas para esta patología. El tratamiento de la insuficiencia profunda está bien establecido. Actualmente el tratamiento médico es de elección en la insuficiencia profunda, donde la cirugía tiene sus indicaciones precisas y en pacientes seleccionados. Para el tratamiento de la insuficiencia de los sistemas suerficial y perforante, se dispone de diferentes modalidades terapéuticas que incluyen la cirugía, la escleroterpia y últimamente las técnicas de obliteración endovenosa mínimamente invasivas. El tratamiento con láser endovenoso es una nueva modalidad terapéutica míniinvasiva que presenta buenos resultados. Se analizan las distintas modalidades terapéuticas, sus resultados y complicaciones comunicados en la bibliografía. Se exponen los resultados preliminares de los autores con el procedimiento de láser endovenoso.
Palabras Claves
Insuficiencia venosa
Terapia por láser
Enfermedad crónica
Procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos
Abstract
Chronic venous insufficiency in lower limbs is a requent condition which entails important morbility, economic cost and therapeutic problems. Even with current technological development we are still far from a definitive solution for this pathology. Treatment of deep insufficiency has already been well established. At the present time election treatment for deep insufficiency is medical, surgery has precise indications and is limited to select patients. For insufficiency of superficial and perforating veins here are various therapeutic measures which include surgery, sclerotherapy and ultimately minimally invasive endovenous obliterating techniques. Treatment through endevenous laser is a new miniinvasive therapy which has good results. The paper contains an analysis of therapeutic techniques, its results which has good results. The paper contains an analysis of therapeutic techniques, its results and complications such as they appear in bibliography. There is also a report on the preliminary results obtained by the authors using the endovenous laser procedure.
Key words:
Venous Insufficiency
Laser therapy
Chronic disease
Surgical procedures, Minimalli Invasive
Introducción
La insuficiencia venosa crónica de los miembros inferiores (IVC de los MMII) se define como la incapacidad o insuficiencia crónica del sistema venoso de los miembros inferiores de trasladar la sangre venosa de esa región a la aurícula derecha en condiciones hemodinámicas fisiológicas.(1)
Se trata de una de las enfermedades más prevalentes, que comprende un espectro de condiciones que van desde alteraciones puramente estéticas, como las telangiectasias o arañas vasculares, incluyendo trastornos funcionales determinados por el edema y las venas varicosas hasta los cambios tróficos y la ulceración.(2)
Continúa siendo un problema común a varias disciplinas de la medicina, donde se debe equilibrar una solución funcional definitiva de esta patología, asegurando una baja tasa de recurrencias y complicaciones y a su vez un buen resultado estético. Por otro lado aún con el desarrollo tecnológico actual se dista de soluciones definitivas para los distintos aspectos de esta enfermedad.
En la últimas dos décadas, se han desarrollado métodos diagnósticos no invasivos así como opciones terapéuticas mínimamente invasivas, determinando grandes avances en el manejo terapéutico de esta patología.
El amplio acceso actual a información sobre esta condición patológica, a las distintas modalidades terapéuticas disponibles y sus resultados, ha determinado un incremento de los pacientes bien informados que llegan a la consulta. Así, la solicitud de cirugía mínimamente invasiva con resultados estéticos más que aceptables, que además aseguren un buen resultado funcional, ha llevado a desarrollar nuevas técnicas que satisfagan estos requerimientos.
Realizaremos una serie de precisiones desde el punto de vista anatómico, etiopatogénico y diagnóstico que son fundamentales para comprender los distintos aspectos clínico-patológicos, así como para realizar una terapéutica adecuada, que se basa en el correcto conocimiento anatómico y fisiopatológico de esta enfermedad.
Anatomía de los sistemas venosos de los miembros inferiores
El correcto conocimiento anatómico de los sistemas venosos de los miembros inferiores constituye la base de la flebología clínica, y es fundamental para entender la fisiopatología de la IVC.
Además es crucial para la correcta evaluación Además es crucial para la correcta evaluación apropiado tratamiento de los distintos desórdenes patológicos de origen venoso.
Con el objetivo de obtener una terminología anatómica aceptable que satisfaga tanto a anatomistas como clínicos, evitando además la confusión en la práctica clínica, se desarrolló un documento de consenso, entre la Unión Internacional de Flebología (UIP por sus siglas en francés), la Federación Internacional de Asociaciones de Anatomistas (IFAA) y el Comité Federativo Internacional de Terminología Anatómica (FICAT) durante el 14º Congreso Mundial de la Unión Internacional de Flebología del año 2001.(3)
Las venas de los miembros inferiores se dividen en tres sistemas bien establecidos: el sistema venoso superficial (SVS), el sistema venoso profundo (SVP) y el sistema venoso perforante.(3)
Estos sistemas están dispuestos en 2 principales compartimientos: el compartimiento superficial y el compartimiento profundo. (Figura 1)
Figura 1: Esquema de los compartimientos superficial y profundo de los miembros inferiores. El compartimiento Safeno (CS) esta limitado superficialmente por la Fascia Safena (FS) y profundamente por la Fascia Muscula (FM). Contiene la Vena Safena (VS) junto al Nervio Safeno (NS). Las venas safenas accesorias (VSA) son externas a este compartimiento, cercanas a la dermis (D). CS: Compartimiento Superficial, DP: Compartimiento Profundo. Modificado de Caggiati et al. (3) Modificado de Caggiati et al.
El compartimiento profundo esta delimitado por la fascia muscular y contiene las venas profundas.
El compartimiento superficial esta limitado en profundidad por la fascia muscular y superficialmente por la dermis. Este tejido subcutáneo contiene las venas safenas, sus tributarias, las venas accesorias y comunicantes.(3)
Dentro del compartimiento superficial, tanto mediante ecografía como por disecciones anatómicas se ha confirmado un compartimiento aparte, el compartimiento safeno(4, 5), limitado superficialmente por la fascia safena, traducido como una imagen hiperecoica en la ecografía, y en profundidad por la fascia muscular. (Figura 1 y 2)
La fascia safena es una expansión membranosa del tejido subcutáneo (6), que rodea las venas safenas y sus ramas de origen (venas marginalesdel pie y arco venoso posterior).
Figura 2. Visión Ecográfica de los compartimientos safenos interno y externo. A: Compartimiento Safeno Interno a nivel del muslo. La flecha muestra la VSI. B: Compartimiento Safeno Interno a nivel de la pierna. Flecha: VSI; asterisco: arco venoso posterior; t: tibia. C: Compartimiento Safeno Externo a nivel de la pantorrilla. La flecha muestra la VSE. D: Compartimiento Safeno Externo a nivel del tobillo. La flecha muestra la VSE. Nótese la imagen ecográfica de las venas safenas incluidas en dos desdoblamientos de la fascia safena (hiperecogénica). Modificado de Caggiati et al.
Figura 3. Sistema venoso superficial. IGV: Vena safena interna. ScP: Sistema venoso perforante. CV: Vena comunicante.
El compartimiento safeno contiene las venas safenas, sus arterias acompañantes y nervios. Las venas tributarias, accesorias, colaterales y comunicantes transcurren externamente a este compartimiento.(7) (Figura 1 y 3)
Las venas safenas accesorias son segmentos venosos que ascienden paralelamente a las venas safenas, sea en situación anterior o posterior como en forma más superficial respecto al tronco safeno principal. Bajo este término se engloban las también llamadas venas colaterales que representan vías paralelas de drenaje venoso.(3)
Si bien el nombre de vena perforante y comunicante se ha utilizado en forma indistinta para referirse a las venas que unen el SVS y el SVP, se recomienda que el término vena perforante se reserve para aquellas venas que perforan la fascia profunda para conectar el sistema superficial conel profundo.(3) Las venas comunicantes son aquellas que interconectan con otras venas del mismo sistema venoso.(3)
Sistema venoso superficial
En su conjunto el SVS drena aproximadamente el 10% del total de la sangre de los miembros inferiores, principalmente al SVP. Está constituido por dos grandes troncos colectores que drenan la sangre hacia el SVP a diferentes alturas: la Vena Safena Interna (VSI) y la Vena Safena Externa (VSE). Existe además un grupo de venas no tan bien sistematizados en cuanto a su territorio y topografía conectado con el SVS o con el SVP (a través de perforantes) o con el sistema venoso de la región glútea o perineal que drenan en los territorios ilíacos externo e interno.
Haremos algunas precisiones acerca de la nomenclatura internacionalmente aceptada por consenso.
Los nombres de algunas de las venas superficiales han sido cambiados con respecto a las de la Terminología Anatómica. Se ha creado una lista agregando nombres para algunas de las venas relevantes clínica y anatómicamente. (3)
Se recomienda el uso del término Gran Vena Safena (GSV, great saphenous vein; vena saphena magna) en vez del uso de términos como Vena Safena Larga (Long Saphenous vein) o Vena Safena Interna.
En forma similar se recomienda el uso del término de Vena Safena Pequeña (SSV, Small saphe nous vein; vena saphena parva) en vez de los términos Vena Safena Corta, o Externa.
Sin embargo dado el uso extenso y arraigado en nuestro medio nos referiremos a ellas como VSI y VSE respectivamente.
La VSE drena la sangre de la cara externa del pie y de la cara póstero-externa de la pierna y pantorrilla. Desemboca en el sistema venoso profundo en la mayoría de los casos a la altura de la vena poplítea con topografía variable. Puede desembocar a nivel de la parte media del hueco poplíteo donde generalmente desemboca la arteria poplítea. Sin embargo, puede terminar en venas profundas más altas o incluso más bajas.
La VSI recoge la sangre de la parte interna del pie, de la cara antero interna de pierna y de todo el muslo. Junto con sus venas tributarias y colaterales conforman el Sistema Safeno Interno. La VSI desemboca en el sistema profundo a nivel de la ingle en lo que se conoce como cayado o unión safeno-femoral. Se recomienda el uso de este último término o el de confluencia de las venas superficiales inguinales dado que tanto la VSI como sus colaterales pueden desembocar en forma conjunta o separada en el sistema venoso profundo.
La VSI recibe en la pierna dos grandes tributarias: la vena ántero-externa y la vena pósterointerna. Esta última, llamada arco venoso posterior (Da Vinci) se comunica con el sistema venoso profundo (venas tibiales posteriores) por venas perforantes. En el muslo recibe dos grandes colaterales: una ántero-externa (vena safena anterior o ántero-lateral) y una póstero-interna. Esta se anastomosa con el sistema safeno externo a través de la llamada comunicante inter-safena, vena safeno-poplítea o vena de Giacomini.
El resto de los nombres sugeridos por el consenso, en cuanto a las colaterales del sistema su perficial se explicitan en la Tabla I.
	El SVP es la principal vía de drenaje del miembro inferior (90% de la sangre venosa). Una característica es su disposición doble con respecto a las arterias a excepción del sector poplíteo y femoral, punto crítico para el desarrollo de insuficiencia venosa.
Los nombres de algunas de las venas profundas han sido cambiados con respecto a los de la Terminología Anatómica. Se ha creado una lista agregando nombres para algunas de las venas relevantes clínica y anatómicamente.(3) Tabla II.
Presentado en la Sesión Científica de la Sociedad de Cirugía del Uruguay del 16 de noviembre de 2005. * Asistente de Clínica Quirúrgica. ** Ayudante de clase del Departamento Básico de Cirugía. ***Asistente del Departamento Básico de Cirugía. Correspondencia: Joaquín Núñez 2895 Apto. 506 | mviolam@adinet.com.uy
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