ARTICULO ORIGINAL

Tumores Estromales del Esófago.

Presentación de dos casos clínicos y Revisión de la Literatura.

Dres. Pablo Santiago(*), Luis Maina(**), Andrés Salom(*), Luis Taroco(***), Luis Carriquiry(****)

Resumen

Objetivo: se presenta la historia clínica de dos pacientes con tumores estromales esofágicos. Se analizan todos los aspectos vinculados a su manejo tanto clínico, paraclínico como terapéutico. Se realiza una revisión de la literatura nacional e internacional y se presenta una puesta al día del tema.

Pacientes y Método: a propósito de dos casos clínicos de tumores estromales del esófago documentados por los autores, se analizan retrospectivamente los mismos. Mediante búsqueda lectrónica en Internet, se recopila y analiza en forma crítica la literatura que refiere al tema. Se realiza además una búsqueda en la literatura nacional.

Palabras clave:

Tumores estromales gastrointestinales,

Esofago

Leiomioma

Leiomiosarcoma

Abstract

Objetive: Clinical history of two patients with oesophagic stromal tumors. Analysis of all aspects connected with its management, both clinical and paraclinical, for the purpose of therapy.

There was a revision of national and international literature as well as its updating.

Patients and Method: Retrospective analysis of two clinical cases of stromal tumors of oesophagus, documented by the authors. Internet search led to compilation and critical analysis of this condition. A search was also conducted with respect to national literature.

Key words:

Gastrointestinal stromal tumors

Esofagus

Leiomyoma

Leiomyosarcoma

Caso Clínico Nº 1. GIST Esofágico.

Historia Clínica

S.F. Paciente mujer de 22 años sin antecedentes personales a destacar. Comienza varios meses previo a la consulta con cuadro caracterizado por disfagia para sólidos de carácter orgánico (permanete pero no progresiva). No regurgitaciones ni sialorrea. No elementos de síndrome mediastinal. No repercusión general.

El examen clínico es normal no apreciándose elementos de repercusión hematológica ni nutricional.

Dada la edad de la paciente surgen dudas en cuanto al planteo clínico de lesión orgánica esofágica.

Paraclínica

- Fibroesofagogastroscopia: a 20 -22 cm de la arcada dentaria sobre cara posterior del esófago, se aprecia una lesión alargada recubierta por mucosa de aspecto algo irregular, que permite el pasaje del endoscopio. Resto del esófago y estómago sanos. Se biopsia la lesión.

- Anatomía patológica: el material examinado consiste en tejido inflamatorio inespecífico, y material necrótico, no identificándose elementos de valor diagnóstico.

- Esofagogastroduodeno con doble contraste: se aprecia en el tiempo esofágico una dilatación moderada del órgano, con imágenes de sustracción de contraste en su interior que sugieren la presencia de una lesión orgánica sobre todo en el tercio superior y medio del esófago torácico. Buen pasaje del medio de contraste al estómago que se presenta sin elementos radiológicos a destacar. (Imagen 1)

Imagen 1. EGD. Caso Clínico 1.

- TC Tórax: a nivel de esófago torácico superior y medio se aprecia un órgano dilatado con imagen sólida vinculada a la cara posterior y que protruye hacia la luz. (Imagen 2).

Imagen 2. TC Tórax. Caso Clínico 1.

- Eco Endoscopía: lesión sólida parietal esofágica que se extiende por el plano submucoso y parece originarse a nivel de la capa muscular. (Imagen 3).

Imagen 3. Ecoendoscopía. Caso Clínico 1.

Tratamiento

Luego de la valoración paraclínica, y con el planteo de tumor estromal del esófago, se decide la resolución quirúrgica del cuadro.

Se plantea en primer término un abordaje torácico mediante una toracotomía posterolateral derecha.

De la exploración se destaca un esófago dilatado, de paredes engrosadas pero macroscópicamente sanas.

Se realiza una apertura longitudinal del órgano con el objetivo de completar la valoración anátomo topográfica de la lesión y eventualmente valorar la posibilidad de una enucleación, con el fin de conservar la integridad anátomo funcional del órgano.

Una vez realizada esta maniobra se constata en el interior de la luz una lesión ahusada que impresiona cubierta de mucosa, no pudiéndose identificar el punto de contacto o implantación en la pared del órgano. (Imagen 4 y 5).

Imagen 4. Apertura intraoperatoria del esófago. Caso Clínico 1. Imagen 5. La masa tumoral impresiona intraesofágica, no pudiéndose identificar el punto de origen en la pared del órgano.

Dado el tamaño tumoral, y sobre todo por la imposibilidad de definir los límites de resección, se decide proceder a realizar una esofagectomía casi total.

Se cierra la brecha esofágica realizada y se moviliza el órgano en sentido proximal y distal en forma completa. Se deja un drenaje pleural y se cierra la toracotomía.

Imagen 6. Pieza de resección. Caso Clínico 1

Se cambia de posición a la enferma y se realiza un abordaje abdominal por incisión mediana supraumbilical. Se completa la movilización esofágica por vía transhiatal. Por una cervicotomía preesternocleidomastoidea izquierda se completa la movilización y sección esofágica. Se extrae la pieza por el abdomen y se decide utilizar como órgano de reemplazo esofágico el colon. Se realiza una esófagocoloplastia posicionada en mediastino posterior y anastomosada al cuello.

La paciente tuvo una buena evolución postoperatoria, sin complicaciones.

Estudio Anátomo Patológico de la Pieza

Macroscopía: se reciben múltiples fragmentos de aspecto blanquecino amarillento, friables, que se incluyen para estudio histológico. No involucran la mucosa. (Imágenes 7 y 8).

Imagen 7. Aspecto macroscópico del tumor. Caso Clínico 1. Imagen 8. Aspecto macroscópico del tumor al corte. La lesión respeta la mucosa. Caso Clínico 1.

Microscopía: proliferación submucosa de células fusiformes con citoplasma eosinófilo. Aspecto histológico de tumor estromal. (Imagen 9).

Imagen 9. Microscopía. Células de aspecto fusiforme. Caso Clínico 1. Imagen 10. Inmunohistoquímica. CD117 + en forma difusa y homogénea. Caso Clínico 1.

Inmunohistoquímica: CD117+. (Imagen 10).

Conclusión: GIST esofágico con patrón histológico de alto grado.

Presentado en la Sesión Científica de la Sociedad de Cirugía del Uruguay del día 16 de noviembre de 2005. (*) Cirujanos del Departamento de Cirugía del H.C.FF.AA. (**) Residente de Cirugía del H.C.FF.AA. (***) Jefe de la Seccional de Cirugía Esófago-Gástrica del Departamento de Cirugía del H.C.FF.AA. (****) Prof. Director de Clínica Quirúrgica 2 del Hospital Maciel. Correspondencia: Suárez 3437 (103) CP 11700 | Montevideo (Dr. P. Santiago) e-mail: friosanpab@yahoo.com Seccional de Cirugía Esófago-Gástrica del Departa-mento de Cirugía del H.C.FF.AA.

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