| CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE LA HERNIA INGUINAL |
| Dr. Raúl Morelli Buró(1) |
| Resumen |
| Se trata de valorizar el tratamiento de la hernia inguinal realizando un estudio bibliográfico de sus principales complicaciones, analizando una serie retrospectiva de reparación laparoscópica realizada por el autor en un mismo centro asistencial privado. |
| Entre diciembre de 1994 y julio de 2003 se intervienen 99 pacientes, realizándose 108 procedimientos. |
| La técnica empleada fue la transabdominal preperitoneal (TAPP). El seguimiento fue de más de 2 años en el 80% de los pacientes con una recurrencia de 2.8%. La principal morbilidad fue una neuralgia por atropamiento nervioso que obligó a la reintervención. No hubo mortalidad. |
| Se concluye que es una excelente técnica que necesita de una larga curva de aprendizaje y sus principales indicaciones serían la recurrencia de la cirugía convencional, la bilateralidad, la coexistencia con otra patología abdominal laparoscopica y la duda del estado de la región herniaria contralateral. |
| Palabras clave: |
| Laparoscopía |
| Hernia inguinal |
| Abstract |
| The purpose of this paper is to enhance treatment of inguinal hernia through a bibliolographic study of its main complications and the analysis of a retrospective series of laparoscopic restorations performed by the author in the same private medical care center. |
| From December 1994 through July 2003, ninety-nine patients were operated in 108 procedures. |
| The technique employed was trans-abdominal preperitoneal (TAPP). Follow-up covered over 2 years in 80% of patients with a relapse of 2.8%. Main morbility was neuralgia due to a nerve being trapped, which fact required re-intervention. There was no mortality. |
| The conclusion arrived at is that it is an excellent technique which requires a long learning curve and its main indication, would be relapse of conventional surgery, bilateralism, coexistence with another laparoscopic abdominal pathology and doubts concerning contra-lateral hernia. |
| I) Introducción |
| La reparación herniaria es uno de los procedimientos mas frecuentes que realiza el cirujano general. Según trabajos que luego comentaremos su morbilidad es elevada si consideramos que es un procedimiento relativamente sencillo. |
| No es común en nuestro medio comentarios sobre recurrencias, neuralgias y discapacidades menores luego de la reparación herniaria. |
| La finalidad de esta presentación es mostrar nuestra experiencia en la reparación laparoscopica de la hernia inguinal y tratar de valorizar su tratamiento mediante un análisis de las técnicas de reparación convencionales. |
| Estamos convencidos que en el momento actual en ROU, así como en el resto del mundo el “gold standard” es la reparación con malla de polipropileno según la técnica de Lichtenstein en la mayoría de los casos, porque es una técnica fácil, reproducible, con una pequeña curva de aprendizaje y de excelentes resultados. |
| Llama poderosamente la atención el gran número de trabajos científicos no solo sobre la técnica laparoscopica sino sobre técnicas convencionales en el tratamiento de la hernia inguinal que han aparecido en los últimos años. |
| Parecería que una cirugía que tiene más de 100 anos, con el mayor número de técnicas que ninguna otra cirugía demorara en lograr un consenso sobre la técnica ideal. |
| La razón de tanto debate radica en que no existe una evidencia científica basada en estudios aleatorios a gran escala, que determine la eficacia de las distintas técnicas disponibles. |
| Las causas por lo que se trata de mejorar los resultados son multifactoriales y las señala muy claramente Porrero (1). |
| - profesionales: el cirujano entendió que la cirugía de la hernia no es fácil y al alcance de todos y que la recidiva representa un problema de solución más compleja, con mayor morbilidad y costos. |
| - paciente: la sociedad es cada vez más culta e informada de las diferentes opiniones y opiniones y opciones de tratamiento por lo que demanda con mayor frecuencia mejores resultados. |
| - tecnología: es notoria la mejoría de los biomateriales y la aparición de nuevas tecnologías que permiten una mejor y más rápida recuperación del paciente. |
| - administración: existe un gran interés por la optimización de los recursos sanitarios intentando conseguir la máxima efectividad con menor costo. |
| Siempre se la considero una cirugía de complejidad media que podía ser ejecutada por cirujanos jóvenes que podía ser realizada al final de una jornada quirúrgica. |
| En nuestra trayectoria profesional hemos visto desfilar una serie de técnicas, todas en su comienzo ideales, apoyadas en la anatomía o en la filosofía de la región inguinal, pero luego un nuevo procedimiento mostraba que el anterior no era tan perfecto. |
| Además el panorama se complica pues si no se conoce la incidencia y prevalencia de la hernia inguinal, difícilmente se conozca su morbilidad (2). |
| Actualmente se busca además de una baja recurrencia, un rápido retorno al trabajo, un mayor confort del paciente y costos aceptables. |
| Mostraremos nuestros resultados con laparoscopia, sin poder sacar conclusiones definitivas pues el número de pacientes no es estadísticamente significativo. |
| Se podría suponer que muchas veces los resultados se falsean por no aplicar una correcta metodología y por la natural tendencia del cirujano a minimizar los malos resultados en lo referente a morbilidad. |
| Tampoco tenemos duda que la mayoría de los cirujanos en nuestro país no tienen resultados de su cirugía y en especial de la reparación herniaria tanto en el medio universitario como extrauniversitario. |
| Este es uno de los motivos que en esta publicación que muestra una serie personal, se comentara previamente diversos estudios bibliográfico |
| II) Análisis Bibliográfico |
| En esta Sociedad se ha presentado la técnica de Licheinsten por el Grupo del Hospital Pasteur (3) y un análisis retrospectivo sobre herniorrafias por el Grupo del Hospital Policial (4), con aceptable metodología y realizada por cirujanos que no fueron los actuantes. Este trabajo tiene cifras de recurrencias y neuralgias que son muy similares a las internacionales. |
| Recurrencias: |
| Este es el punto más candente de la discusión por lo que era comenzar nos referiremos a 2 auditorías nacionales de Suecia y Dinamarca que indican que el 16% de las hernias que operan son por recurrencias Nilsson (5), Bay (6). |
| Si a esto le sumamos aquellas recidivas asintomáticas que el paciente desconoce o bien que no desea ser reintervenido nos situamos en cifras nada despreciables en cuanto al fracaso de la reparación herniaria. |
| El trabajo del Hospital Policial (4) muestra con rafias y con diferentes cirujanos una recurrencia de 8%, que la consideramos excelente, pero creemos que este número podría variar pues el follow-up fue muchas veces únicamente telefónico (7). |
| El Registro Sueco de Hernias (8) desde 1996 a 1998 recopila casi 18.000 operados por patología de la región inguinal, de los cuales 85% eran hernias primarias y 15% recurrencias, concluyendo que la recurrencia herniaria es un gran problema para la comunidad quirúrgica. |
| Un trabajo holandés (7) con un follow-up de 12-15 años, señala que el 73% de las recurrencias aparecen después de los 2 años de la operación y también enfatiza que el 42% de las recurrencias por ellos estudiadas eran asintomaticas, descalificando el follow-up realizado por cuestionario o por teléfono. |
| Presentando en la sesión Científica de la Sociedad de Cirugía del Uruguay del día 6 de agosto de 2003. (1)Responsable del Ser. De Cirugía del Hosp. Británico. Correspondencia: Dr. Raúl Morelli Brum Américo Ricaldoni 2525 Apto 204 - Montevideo - Uruguay e-mail: raulmorelli@hotmail.com |
| Trabajo del servicio de Cirugía del Hospital Británico |
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