VALOR DE LA ECOGRAFIA Y EL CENTELLOGRAMA TC-99 PREOPERATORIO. EN EL HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO; COMPARACION CON LOS HALLAZGOS QUIRUGICOS

Resumen

La utilidad y costo-efectividad de la imagenologia del cuello, como evaluación preoperatoria del hiperparatiroidismo secundario, es controversial.

Pacientes y métodos: Se analizaron en, forma retrospectiva, 21 pacientes consecutivos en el periodo comprendido entre enero de 2000 y setiembre de 2002 con insuficiencia renal crónica e hiperparatiroidismo secundario. A todos los pacientes se les realizo ecografía de cuello y centellograma con tecnesio.99m sestamibi preoperatorio con el fin de localizar las glándulas paratiroides patológicas.

Todos fueron sometidos a tratamiento quirúrgico. Se compararon la sensibilidad y especificidad de los estudios mencionados con los hallazgos intraoperatorios, certificándolos mediante estudio anatomopatológico.

Resultados: Se resecaron 82 glándulas paratiroides, encontrándose 4 glándulas en 17 pacientes, 3 en 3 pacientes y 5 en 1 paciente. La ecografía evidencio 48 de las 82 glándulas (51%). La sumatoria de los 2 métodos evidencio 64 glándulas distintas (78%). En ningún caso en que la cirugía encontró solo 3 glándulas, los estudios habían mostrado las 4 glándulas.

Conclusiones: Ambos métodos de evaluación preoperatorio son complementarios, teniendo una elevada sensibilidad. El centellograma solo, es de baja sensibilidad y escasa utilidad. La cirugía en manos experimentadas logro identificar todas las glándulas aun las no detectadas en el preoperatorio.

Palabras clave:

Hiperparatiroidismo secundario

Diagnostico por imagen

Procedimientos quirúrgicos operativos.

Abstract

The use and cost-effectiveness of neck scanning procedures, as well as preoperative evaluation of secondary hyperparathyroidism, is a matter of controversy.

Patients and methods: The retrospective analysis of 21 consecutive patients in the period ranging between January 2000 trough September 2002 with chronic kidney insufficiency and secondary hyperparathyroidism. All patients were subject to neck ultrasound and scintiscan with preoperative technetium 99m sestambi for the purpose of locating pathologic parathyroid glands. All of them underwent surgery. A comparison was made of the sensitivity and specificity of the mentioned studies with intraoperative findings, and these were certified by an anatomo-pathologic study.

Results: Eighty-two parathyroid glands were resected as follows: 4 glands in 17 patients, 3 in 3 patients and 5 in 1 patient. Ultrasound evidenced 48 out of the total 82 glands (59%). Scintiscan showed 42 glands (51%). Summation of both methods showed 64 different glands (78%). In none of those cases in which surgery found only 3 glands did the studies show the 4 glands.

Conclusions: Both preoperative evaluation methods are complementary, and have a very high sensitiveness. The scintiscan by itself has low sensitivity and little use. Surgery in experienced hands managed to identify all glands which had gone undetected in the preoperative studies.

Key words:

Secondary hyperparathyroidism

Diagnostic imaging

Surgical, procedures, operative.

Introducción

El hiperparatiroidismo (HPT) secundario causa importante morbilidad como la osteodistrofia y calcificaciones vasculares de partes blandas. La causa mas frecuente de esta patología es la uremia y el mejor tratamiento, el transplante renal.

La hemodiálisis prolonga la vida de los pacientes insuficientes renales y se hace cada vez más duradera. Sin embargo la terapia medica para el HPT en el control del metabolismo fosfo-calico y de las alteraciones en la células paratiroideas, por lo que aumenta la cantidad de pacientes derivados para la cirugía. El éxito de la cirugía en el HPT primario es de 95-98%, aun sin estudios preoperatorios previos para la ubicación de las glándulas (1,2,3,4), mientras que en el secundario la cirugía tiene un índice de fracaso del 10% (5,6).

No hay estudios que indiquen que la localización glandular preoperatoria en el HPT primario, reduzca la morbilidad o el costo o que aumenten el éxito de la cirugía. La discusión del valor de estos estudios, se centra en el HPT secundario o el recurrente (5,6,7). Este punto continua siendo controversial ya que la sensibilidad de los distintos métodos diagnósticos se in homogénea, La imaginología utilizada incluye la ecografía, tomografía axial computada, resonancia nuclear magnética, arteriografía, centello grafía con tecnecio-99-sestamibi (MIBI, Metil Isobutil Isonitrilo) y tecnecio-99/talio-201 o Yodo 123 entre otros. El MIBI tiene una sensibilidad de 75-79%. El objetivo de este trabajo es evaluar la utilidad y efectividad de la ecografía y el MIBI.

Pacientes y métodos

Se analizaron en forma retrospectiva 23 pacientes con HPT en el periodo comprendido entre enero de 2000 y setiembre de 2002, intervenidos en el Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de Montevideo.

El diagnostico de hiperparatiroidismo se sospecho clínicamente por síntomas óseos e imágenes radiológicas, confirmando el diagnostico por dosificación de hormona paratifoidea (PTH > 250 pg./ml; N 15-64.

Todos los pacientes se estudiaron con ecografía de cuello y sestamibi preoperatorios con el fin de localizar las glándulas paratiroides patológicas y evaluar el tiroides. La ecografía fue realizada con un transductor lineal de alta frecuencia (10 MHz). El centelló grama se realizo con inyección endovenosa de 4,6 mci/Kg. de Tc 99 MIBI tomando imágenes a los 10 minutos y 2 horas.

Uno de los pacientes tenía un HPT primario por un adenoma por la que se realizo la reseccion por la glándula patológica. De los 22 pacientes con HPT secundario, uno era una recurrencia por implante en músculo recto anterior del abdomen realizándose la reseccion sectorial del mismo incluyendo el injerto. A los demás pacientes (n = 21) se les realizo una paratiroidectomia 7/8 dejando en todos los casos un sector de la glándula microscópicamente mas sana, correspondiente al volumen de una glándula normal. En la exploración se identifico el nervio recurrente, en todo su trayecto, previo a la búsqueda de las paratiroides. Se realizo la exploración cervical bilateral según técnica habitual (10). Solo en los casos en que no se encontraron las 4 glándulas, se realizo la exploración mediastinal superior y reseccion de grasa timica, recomendada en forma sistemática por otros autores (11). En un caso se realizo una lobectomía derecha por no encontrar la 2da glándula de ese lado. En todos los casos se confirmo la histología con estudio extemporáneo. Las glándulas resecadas fueron criopreservadas. No hubo mortalidad. La mortalidad fue dada por un paciente que presento una parálisis recurrencial transitoria.

Se considera falso negativo a la no visualización de una glándula patológica y verdadero positivo la identificación preoperatoria de la misma.

La significación estadística esta dada por un error alfa menor de 5%. En la comparación de los 2 métodos de estudio preoperatorio se utilizo el X2. Ignoramos el exceso de poder producto de realizar el análisis a nivel de las glándulas, sin tener en cuenta el efecto de la similitud de las mismas en el mismo paciente.

Presentando al 53 Congreso Uruguayo de Cirugía, Montevideo 27-30 noviembre de 2002. (1) Asistente Clin. Quirúrgica. (2) Asistente Clin. Quirúrgica (3) Prof. Adjunto Clin. Quirúrgica Correspondencia: Julio C.Rappa Juan P. Laguna 3392/101 Montevideo / Celular 099 61 23 16

Clínica Quirúrgica “F”, (Dr.Prof. Dr. R.Morelli) Hospital de Clínicas (Facultad de Medicina). Montevideo, Uruguay.

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