| Heridas del corazón |
| Dres. Julio Rappa (1), Andrés Colet (1) |
| Resumen |
| Se presentan las heridas cardíacas clasificando a los pacientes de acuerdo al cuadro clínico en el paciente hemodinámicamente inestable, el taponamiento cardíaco, el herido en el que predominan las lesiones abdominales y el paciente con hemodinamia estable. |
| Destacamos la indicación quirúrgica en todos los casos, la vía de abordaje por toracotomía anterolateral izquierda en la emergencia y algunos detalles técnicos de significativa importancia. |
| Presentamos una serie personal que cuenta con 13 casos (8 heridos por arma de fuego y 5 por arma blanca), todos operados de emergencia, con sobreviva en 6 pacientes. |
| Palabras clave: |
| Corazón |
| Traumatismo cardíaco |
| Abstract |
| According to the clinical findings, patients with cardiac wounds are classified as hemodinamically unstable, cardiac tamponade, the patient with abdominal lesions and the clinical stable patient. |
| The surgical indication is pointed out in all cases, the late aterolateral thoracotomy as the appropriate emergency approach and some important technical features. |
| We present a personal series with 13 cases (8 gunshot wounds and 5 stab wounds), all operated as emergencies, with good outcome in 6 patients. |
| Key words: |
| Heart |
| Cardiac trauma |
| Introducción |
| Este trabajo es una revisión de la literatura de los traumatismos penetrantes cardíacos y una presentación de una serie personal. |
| El aumento de la violencia social y el desarrollo de las unidades de emergencia móviles, iniciando el tratamiento prehospitalario, hacen que con mayor frecuencia este tipo de heridas se vean en el servicio de emergencia. |
| Esta presentación, está fundamentalmente destinada a los cirujanos generales que en su desempeño en la urgencia se ven enfrentados al reto del diagnóstico y tratamiento de estas heridas. |
| La celeridad de un correcto juicio clínico, por lo general una agresiva intervención y una técnica quirúrgica precisa, son los factores más importantes para obtener resultados positivos en estos pacientes. |
| Historia |
| Podemos dividirla en 3 períodos: |
| A) Período Fatalismo mortal donde se acepta que todas las heridas que involucraban al corazón eran mortales. Este lapso transcurre desde la más remota descripción en el Egipto faraónico hasta el siglo XVII con los trabajos de Fabricio. (1) |
| B) Período de Discusión que transcurre del siglo XVII al inicio del siglo XX. Se destaca en este período las intervenciones de Jean D. Larrea, describiendo la ventana subxifoidea (1810) y el tratamiento exitoso por pericardiocentesis y drenaje de un paciente en 1829. (2) |
| Billroth (3) se declara en contra de los tratamientos quirúrgicos de estos pacientes así como también Paget (1) y Riedinger (1). |
| Sin embargo al final del siglo XIX (1896). Farina y Capellán y por ultimo Rehn realizan cardiofarrias muriendo los pacientes de los dos primeros y teniendo éxito el último de los mencionados en 1896 en Frankfurt (Alemania) (6). |
| C) Ya en el siglo XX Hill en EE.UU. realiza por primera vez con éxito una cardiorrafia de ventrículo izquierdo, y ya entrado el siglo con las publicaciones de Pool se establece definitivamente la indicación de tratamiento quirúrgico de las heridas cardíacas. (7) |
| En nuestro país el Prof. M. Mieto fue el primero en realizar una cardiorrafia en 1905 y luego con éxito en 1910 (8). Posteriormente varios autores se ocuparon del tema como los Profs. Gregorio (9), Suiffet (10), Praderi (11) Trostchanky (12), Matteucci (13) y Bergalli (14) entre otros. |
| Incidencia |
| La mayoría de las heridas lascerantes cardíacas en la vida civil son causadas por armas blancas u otros objetos punzantes, armas de fuego y menos comúnmente por el desplazamiento interno del esternón o costillas. En los últimos años las heridas por arma de fuego han ido creciendo en frecuencia, siendo responsable del 80% de las muertes. (15) |
| En general estas heridas se asocian con heridas penetrantes precordiales aunque pueden ocurrir con heridas a nivel del cuello o del hemoabdomen superior. |
| En cuanto a la proyección de las cavidades cardíacas sobre la pared torácica anterior corresponde el 55% al ventrículo derecho, 20% ventrículo izquierdo, 10% aurícula derecha y 15% grandes vasos, siendo la aurícula izquierda posterior.(69 La frecuencia relativa de lesión de las distintas cavidades coincide con esta proyección, sobre todo para las lesiones por arma blanca ya que las producidas por arma de fuego son frecuentemente multicamerales. En una serie sobre 657 casos de heridas penetrantes cardíacas se encontró lesión del ventrículo derecho en el 47%, ventrículo izquierdo 34%, auricular derecha 14% e izquierda 5%.(16) |
| Manifestaciones clínicas |
| Las mismas son variables dependiendo del tipo de herida, objeto traumatizante el tiempo transcurrido desde la misma y si medió o no algún tratamiento. No obstante podemos clasificarlas en 4 categorías. |
| I) Paciente sin vida o muy inestable hemodinámicamente |
| Dado el desarrollo de los trastornos médicos prehospitalarios que tienen el concepto de levantar y correr, este tipo de pacientes llegan con más frecuencia a ser tratados en las Emergencias Hospitalarias. Indudablemente no se requieren maniobras diagnósticas y el tratamiento de reanimación de acuerdo al protocolo de la ATLS, manejo de la vía aérea OIT, ventilación y la reposición hemodinámica con solución salina deben ser inmediatamente implementados. (17) |
| En cuanto al tratamiento quirúrgico se realizará una toracotomía anterolateral izquierda en el servicio de emergencia y la implementación de medidas transitorias (taponamiento digital o con sonda) o definitivas de hemostasis. |
| Sin embargo en estos pacientes se plantean ciertas controversias, como si deben ser tratados todos los pacientes en estas condiciones. Según algunos autores (18) aquellos que en la escena del hecho están sin signos de vida pueden ser no reanimados ya que prácticamente su mortalidad es del 100%. |
| Excluyendo estos últimos pacientes, la sobrevida global es entre 10-30%. |
| Una segunda controversia es dónde realizar la toracotomía; por distintos motivos se podría preferir que la misma sea realizada en Sala de Operaciones (mejor sobrevida, menor riesgo de contaminación con HIV), sin embargo nosotros concordamos con quienes la realizan en emergencia, disminuyendo el tiempo entre la herida y la hemostasis, factor clave en el mejoramiento de las tasa de sobrevida. (19) |
| II) Taponamiento Cardíaco. La manifestación clínica clásica es la tríada de Beck o el signo de Kussmaul, presentes sólo ene l 35-40% de los casos.(16) |
| El tratamiento cardíaco tiene un efecto beneficioso al comienzo y uno perjudicial (hipodiastolia) posterior.(7) Inicialmente el hemopericardio podía contener el sangrado en una fase precoz, pero en la evolución con el aumento del a presión intrapericárdica disminuye el llenado de los ventrículos, primero el derecho por su pared más fina y posteriormente el izquierdo por la disminución de la precarga consiguiente, llevando a la situación de hipodiastolia. (20) Recordemos que si bien el pericardio puede contener un número de líquido mayor que 1.000 cc sin repercusión hemodinámica significativa cuando la misma es lenta, alcanza con sólo 100-150 cc. de sangre para dar un taponamiento si la acumulación es rápida. (20) |
| La controversia aquí es si realizamos algún estudio diagnóstico como la Rx o radioscopia torácica y/o ecocardiografía que internacionalmente es realizada po los propios cirujanos actuantes, con tiempo de ejecución menor a un minuto y sin llevar por ende el retraso terapéutico. Este examen tiene prácticamente un 100% de sensibilidad y especificidad aunque disminuye notoriamente si hay asociado un hemotórax. (7) Nosotros creemos que si el paciente no está en la fase prejudicial del taponamiento pasando a la categoría I, las medidas diagnósticas antedichas se justifican. |
| III) Herida abdominal. Por la topografía y/o magnitud de las lesiones en el cuadro clínico de estos pacientes predomina lo abdominal por lo que se realiza una laparotomía. Si a pesar de haber dominado quirúrgicamente lo abdominal, el paciente persiste con inestabilidad hemodinámica, debemos inmediatamente sospechar que existe una injuria cardíaca. Creemos necesaria la realización de una ventana transdiafragmática o directamente una toracotomía izquierda, si el trayecto de un proyectil hace sospechar una lesión cardíaca. Así se evidenciará el hemopericardio y actuaremos en consecuencia. |
| Presentando en la Sociedad de Cirugía del Uruguay, en la Sesión Científica del día 19 de julio de 2000. Correspondencia: Dr. Julio Rappa jrappa@mednet.org | jrappa@chasque.apc.org José Iturriaga 3467 | CP 11.300 - Montevideo |
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