| Fístulas enterovesicales adquiridas |
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| Dres.: Carlos Barberousse; Pablo Santiago; Pablo Rodríguez* |
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| Resumen |
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| Se analiza una serie de 12 pacientes portadores
de fístulas enterovesicales adquiridas en un
período comprendido entre 1990 y 2002. |
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| Se consideran aspectos etiológicos, de la presentación
clínica y paraclínica, y de las conductas
terapéuticas confrontando los mismos con series
similares tanto nacionales como internacionales. |
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| Las etiologías comprendieron fístulas colovesicales
de origen diverticular (seis casos), ileovesicales
secundarias a enfermedad de Crohn (tres
casos), rectovesicales de origen rádico (un caso)
y rectovesicales e ileovesicales iatrogénicas (dos
casos). |
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| Se evaluó tanto la sintomatología específica de
la fístula como la del cuadro etiológico de fondo
responsable de la misma. |
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| Se analizaron los estudios paraclínicos solicitados
resaltando el rol primordial de la TAC para la
certificación diagnóstica. |
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| Finalmente se analizan aspectos terapéuticos
y evolutivos. En todos los casos se realizó tratamiento
quirúrgico. La táctica empleada fue variable
dependiendo del tipo de fístula y su etiología.
El procedimiento predominante (75%) fue la cirugía
resectiva con anastomosis primaria (Cirugía en
un tiempo) y reparación vesical. En los restantes
casos se realizó colostomía sin resección (16%) y
resección sin anastomosis (8%). |
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| No hubo mortalidad quirúrgica en la serie y en
cuanto a la evolución fue favorable en todos los
casos, con mejores resultados funcionales en los
casos en que se realizó resección y anastomosis. |
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| Se concluye que esta patología es de baja incidencia.
Las etiología y su frecuencia relativa son
concordantes con las publicadas. Se destaca la
ausencia de fístulas de origen neoplásico en la
serie. El tratamiento quirúrgico es efectivo y se
recomienda de ser posible la cirugía en un tiempo
dados sus mejores resultados funcionales. |
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Palabras clave:
Fístula intestinal |
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| Abstract |
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| 12 patients with acquired enterovesical fistulas
during a period between 1990 and 2002 were reviewed., considering etiological aspects, clinical
presentation, paraclinical examinations and surgical
treatment and comparing them with those in
similar published series. |
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| Etiology includes diverticular disease (six cases),
Crohn’s disease (three cases), radiation injury
(one case) and surgical or instrumental iatrogenia
(two cases). |
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| Specific symptoms and the clinical presentation
were related to the causal disease. |
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| Paraclinical examinations were analysed. The
importance of computerized abdominal tomography
is emphatically stressed. |
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Finally, treatment and outcomes were considered.
In all cases surgery was performed. The most
common procedure (75%) was intestinal resection
with primary anastomosis (one-stage resection) and
vesical repair. Other procedures were colostomy
without resection (16%) and resection without
anastomosis (8%). |
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| No mortality was registered and the outcome
was favourable in all cases. The functional results
were better in one-stage resection cases. |
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| We concluded that enterovesical fistula is a rare
disease. Etiology and relative frequency is similar
to those in other published series with the only difference
that no neoplastic fistulas were found.
Surgical treatment is effective and one stage resection
and anastomosis is recommended if possible
because the better functional outcome. |
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| Key words |
| Intestinal fistula |
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| Introducción |
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| Las fístulas enterovesicales implican una comunicación
patológica del tracto digestivo con la
vejiga. La causa etiológica que las condiciona generalmente
es de origen digestivo siendo un sector
de la vejiga involucrado por el proceso inflamatorio
o neoplásico en forma secundaria. |
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| La literatura es coincidente en referir a la enfermedad
diverticular colónica como la primera
causa etiológica. Le siguen en frecuencia la enfermedad
de Crohn, el cáncer colorrectal, las complicaciones
de la radioterapia y el traumatismo
generalmente quirúrgico iatrogénico.(1, 2, 3). |
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Existen múltiples publicaciones internacionales
que citan el tema (4) . Tabla 1. En todas ellas son
coincidentes dos aspectos, el orden de frecuencia
de las causas etiológicas que presentan pocas variaciones
entre las mismas y el relativo bajo número
de casos de las series. En nuestro medio ya
en 1958, J. Lockhart y col. publican una serie de
ocho casos de fístulas intestinovesicales donde se
analiza la clínica, el diagnóstico y aspectos terapéuticos
de las mismas.(5) |
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La clínica de las fístulas es independiente de
su etiología en la mayoría de los casos. Los síntomas
urinarios dominan el cuadro. Fecaluria y neumaturia
son elementos patognomónicos pero no
están siempre presentes (50% de los casos aproximadamente).
Las alteraciones del tránsito digestivo
son inespecíficas. |
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| El examen físico generalmente no ofrece particularidades. |
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| Se destacan de la paraclínica los estudios contrastados
tanto del tubo digestivo (colon por enema)
como del aparato urinario (uretrocistografía).
Estos procedimientos demuestran la patología intestinal
de base en un número importante de casos
pero la sensibilidad para la detección de la fístula
oscila entre el 30% y 60% según diferentes
series(6). La cistoscopía sugiere la presencia de la
comunicación patológica en la mayoría de los pacientes. |
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| Estudios actuales confirman a la TAC como
un estudio de primera línea en el diagnóstico de
fístulas enterovesicales y que debe ser tenido en
cuenta para la evaluación inicial de enfermos con
sospecha de esta afección(7). Los signos tomográficos
característicos son la presencia de aire a nivel
vesical, y el proceso tumoral inflamatorio o
neoplásico que relaciona un sector del tubo digestivo con la vejiga. La RMN es sugerida por algunos
autores (8). |
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| Tabla 1. Obtenida de Keighley MRB y Williams NF. Surgery of the Anus, Rectum and Colon.
W.B.Saunders. Londres 1993. Intestinal fistulas.p.2054 |
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El tratamiento en todos los casos debe ser quirúrgico.
El procedimiento depende de la etiología.
Existe consenso en indicar cirugía intestinal en un
tiempo, resecando el sector patológico del intestino
con reconstrucción primaria del tránsito. El cierre
de la brecha vesical completa el procedimiento.
Este tratamiento integral de la causa etiológica
y la complicación fistulosa en un tiempo, mejoró
sustancialmente los resultados históricos de la cirugía
en dos y hasta tres tiempos planteada en el
pasado (9). |
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| Pacientes y métodos |
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| Se revisaron en forma retrospectiva las historias
clínicas de 12 pacientes tratados por fístulas
enterovesicales adquiridas en un período comprendido
entre 1990 y 2002. Los mismos proceden de
tres centros asistenciales, dos privados (CASMU y Asociación Española) y uno público (Hospital
Maciel) |
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| La edad promedio fue de 63.9 años con un rango
de 28 a 83 años. Cuatro de ellos fueron de
sexo masculino y ocho de sexo femenino. |
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En cuanto a las etiologías la causa más frecuente
fue la enfermedad diverticular (seis pacientes),
seguida de la enfermedad de Crohn (tres
pacientes), iatrogénicas (dos pacientes) y rádicas
(un paciente). El tipo de fístula más frecuente fue
la colovesical (seis casos, todos de origen diverticular),
seguido de la ileovesical (cuatro casos, tres
secundarias a Crohn y una iatrogénica) y la rectovesical
(dos casos, una postrrádica y una iatrogénica).
Tabla 2. |
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| Las formas de presentación clínica fueron la
fecaluria (58%), neumaturia (50%), infección urinaria
recurrente (33%) y dolor abdominal (25%).
En varios casos la fístula surgió como hallazgo
imagenológico (25%). |
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| Tabla 2. Distribución según sexo, edad, tipo de Fístula y etiología. |
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| SÍNTOMAS |
N° pacientes.(%) |
| Fecaluria |
7 (58%) |
| Neumaturia |
6 (50%) |
| Inf Urinaria Recurrente |
4 (33%) |
| Dolor Abdominal |
3 (25%) |
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| El tiempo transcurrido entre la aparición de los
síntomas y el diagnóstico fue variable, desde el
diagnóstico inmediato en el caso de las dos fístulas
iatrogénicas (postoperatorias) hasta una máxima
de 24 meses. La media fue de 3 meses. |
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Los estudios paraclínicos realizados con fines
diagnósticos también fueron variables: Colon por
enema (Fig. 4), cistoscopia, cistografía (Fig. 2 y
Fig. 3), urocultivos, TAC. En todos los casos el
diagnóstico surgió en forma clara al realizarse la
TAC abdóminopélvica(10). El elemento diagnóstico
clave fue la presencia de aire en la vejiga. (Fig.
1 y Fig. 5). La cistoscopia fue también muy útil en
algunos casos mostrando signos indirectos de la fístula como el clásico proceso inflamatorio con
edema bulloso en el sector pósterosuperior de la
misma. |
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| El tratamiento fue quirúrgico en todos los casos.
Once pacientes fueron operados de coordinación
y el restante lo fue de urgencia por la presencia
de elementos oclusivos intestinales. Estuvo
presente un urólogo durante la operación en
los casos de fístulas recto vesicales (dos casos,
16%). |
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En los pacientes con enfermedad diverticular
el procedimiento fue la sigmoidectomía en cinco
casos (83%). En el restante sólo se realizó una
colostomía de detransitación dado que se trataba
de un paciente inmunodeprimido con un muy mal
estado general. De los cinco resecados en cuatro
se realizó una anastomosis colocólica (80%) y en
el quinto se realizó una operación de Hartmann,
siendo éste el paciente operado de urgencia, con
un colon mal preparado. Con respecto al polo urinario
en todos los casos se cerró el orificio vesical
y se dejó una sonda. En los pacientes con fístulas ileovesicales secundarias a enfermedad de Crohn
el procedimiento fue siempre el mismo: Desmontaje
de la fístula, resección ileal con anastomosis ileoileal y cierre del orificio vesical. En un caso la
resección incluyó también al ciego realizándose
una anastomosis ileoascendente. En el paciente portador de fístula rectovesical postrrádica dada
el importante proceso adherencial y la fragilidad
del intestino se optó por realizar una colostomía
ilíaca y un implante de los uréteres en el colon
transverso. En los casos de fístula iatrogénica, en
la rectovesical (postoperatorio de resección anterior
de recto con sutura manual) se realizó una reresección
rectal y anastomosis coloanal más el cierre
del orificio vesical. En la fístula ileovesical
(postoperatorio de Resección transuretral de neo
de vejiga) se realizó resección ileal con anastomosis
ileoileal y cierre del orificio vesical. |
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Figura 1: TAC abdómino-pélvica. Caso 5. P.S. 58 a.
Fístula colo-vesical secundaria a EDC. Se aprecia claramente aire a nivel vesical y sector intestinal adherido
a vejiga. |
Figura 4: Colon por enema. Caso 3. E.R. 70 a. Fístula colo-vesical secundaria a EDC. Se aprecia colon sigmoides
con múltiples divertículos y fuga de contraste
que rellena parcialmente vejiga. |
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Figura 3: Cistografía retrógrada. Caso 1. D.P. 80 a.
Fístula colo-vesical secundaria a EDC. Pasaje de contraste desde vejiga a colon. |
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| Figura 2: Cistografía retrógrada. Caso 1: D.P. 80 a. Fístula colo-vesical secundaria a EDC. Se aprecia llenado vesical con contraste y pasaje del mismo al sector colónico adherido al techo de la vejiga |
Figura 5: TAC abdómino-pelvica. Caso 1. D.P. 80 a.
Fístula colo-vesical secundaria a EDC. Se aprecia
aire a nivel vesical. |
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| La evolución final fue favorable en todos los
casos no presentando mortalidad en la serie. Dos
pacientes presentaron complicaciones mayores:
uno presentó un absceso intraabdominal residual,
presumiblemente por fuga anastomótica que luego
evolucionó favorablemente con un manejo conservador;
el otro presentó una falla de sutura de la
anastomosis ileoileal, requiriendo una reintervención
para exteriorización de cabos. Posteriormente
se le reconstruyó el tránsito y la evolución fue
buena. Las complicaciones restantes fueron menores
destacándose la supuración parietal (33%).
La evolución alejada fue medida hasta el año de
la cirugía. |
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| Resultados |
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| El análisis de la serie según las edades permite
identificar dos grupos: por un lado el de los pacientes
con enfermedad de Crohn con un rango
de entre 25 y 47 años y una edad promedio de
33.3 años; y por el otro el resto de los pacientes
con un rango de entre 62 y 83 años y un promedio
de 67.2 años. |
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| La sintomatología de presentación fue variada
siendo los únicos síntomas patognomónicos la neumaturia
y la fecaluria. Excepto en los casos de
fístulas iatrogénicas que se detectaron en el postoperatorio,
en el resto la constante fue el retraso
diagnóstico (media de tres meses). |
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| Con respecto a los estudios paraclínicos no hubo
una sistemática diagnóstica solicitándose en algunos
casos hasta tres estudios diagnósticos (cistoscopia,
colon por enema y TAC). El de mayor utilidad
fue siempre la TAC. |
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En cuanto al tratamiento se destaca que todos
los pacientes recibieron tratamiento quirúrgico pese
al mal estado general de alguno de ellos. La táctica
empleada, si bien dependió en última instancia
del tipo de fístula y su etiología, mostró una clara
tendencia a la cirugía en un tiempo. Tabla 3. Los
casos en que no se optó por esta conducta, ya sea
porque no se realizó resección intestinal o anastomosis
primaria, respondieron a causas intraabdominales
(proceso adherencial intenso, cuadro suboclusivo)
o generales (deterioro importante, inmunodepresión)
que no lo permitieron. El resultado
final fue siempre favorable, presentando complicaciones
mayores en dos casos (16.6%), en uno
de ellos requiriendo una reintervención. El seguimiento
en algunos casos no fue prolongado por su
ocurrencia reciente. |
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| Discusión |
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La primera observación es que se trata de una
serie pequeña. Esto coincide con los trabajos publicados,
tanto nacionales como internacionales,
que presentan series de pocos pacientes en períodos
largos de tiempo(8, 11). Esto estaría indicando
que se trata de una enfermedad de baja prevalencia.
Por tratarse de una serie chica no pueden
obtenerse conclusiones que sean extrapolables,
excepto para los casos en que sigan las tendencias
reflejadas en la bibliografía. |
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| La prevalencia de las distintas etiologías es
coincidente con todo lo publicado, siendo la causa
más frecuente la fístula colovesical de origen diverticular.
Esto quizás esté aun más acentuado en
nuestro medio por la distribución etaria de nuestra
población y la alta incidencia de esta enfermedad
colónica benigna. Le siguen en frecuencia las fístulas
ileovesicales secundarias a enfermedad de Crohn, siendo la otra gran causa responsable de
esta patología. Se destaca que no se observó ningún
caso de fístula secundaria a cáncer colorrectal,
como sí sucede en la mayoría de las otras series. |
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| Tabla 3. Distribución según procedimiento quirúrgico y resultado |
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| Con respecto a las edades de presentación se
ha resaltado la distribución bimodal, con un pico
en los 30 años, correspondiente a la edad promedio
de presentación de la enfermedad de Crohn, y
otro alrededor de los 70 años, edad de aparición
de las otras etiologías responsables de las fístulas.
Esto también está de acuerdo con las series analizadas. |
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De la presentación clínica debemos destacar
que excepto en los casos de fístulas postoperatorias, diagnosticadas dentro del período de
internación, en los restantes casos se produjo
siempre un cierto retraso diagnóstico. El período
entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico
fue variable, con una media de 3 meses,
llegando en algún caso hasta los dos años. Esto
posiblemente se explique por la ausencia de síntomas
específicos en muchos casos. Los síntomas
de mayor valor diagnóstico, en general patognomónicos,
fueron la fecaluria y la neumaturia.
Cuando estuvieron presentes fueron siempre
diagnósticos. Una forma muy frecuente de
presentación es la infección urinaria recurrente,
la cual en general no despierta la sospecha
de una fístula enterovesical. |
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| De los estudios paraclínicos destacamos la
ausencia de una sistemática diagnóstica, solicitándose
los mismos en forma variable. Sin embargo
la TAC abdominal fue solicitada siempre (100%).
Otros estudios realizados fueron la Cistoscopia
(41%), el Colon por enema (33%), realizado éste
en los casos de colopatía diverticular, la RMN
(8%) y la Cistografía (8%). |
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| Estudio Paraclínico |
N° Pacientes (%) |
| TAC abdomen |
12(100%) |
| Cistoscopia |
5 (41%) |
| Colon por enema |
4 (33%) |
| RMN |
1 (8%) |
| Cistografía |
1 (8%) |
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En los casos en que se sospechaba una infección
urinaria se realizaron los estudios correspondientes
(urocultivo, examen de orina). En todos
los casos la TAC fue el estudio de mayor valor
diagnóstico. Como elemento característico se destaca
la presencia de aire dentro de la vejiga. Surge
de ello la necesidad de su realización siempre
que se sospeche la presencia de una fístula enterovesical.
De los otros estudios tendría cierto lugar
la Cistoscopia con sus hallazgos en general
indirectos (área inflamatoria, edema bulloso)(12).
Otros estudios pueden solicitarse como forma de
valoración de la enfermedad de base. |
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En cuanto al tratamiento surge claramente del
análisis de la literatura que estamos ante una patología
de clara indicación quirúrgica(13, 14). De no
resolverse los enfermos de esta forma, su evolución
es a las complicaciones infecciosas, en especial
urinarias, y a la sepsis. No surgen alternativas
terapéuticas serias a la cirugía. La táctica a emplear
y la oportunidad estarán condicionadas por
el tipo de fístula y su etiología. También influyen la
edad y el estado general del paciente. De todos
modos surge claramente de los distintos trabajos
publicados que la cirugía en un tiempo es actualmente el standard de oro para el manejo de estos
paciente siempre que sea posible. Esta fue la conducta
adoptada en la serie (75%), no siendo así en
casos que las condiciones generales o locorregionales
no lo permitieron. En el caso de la enfermedad
diverticular la opción primaria debe ser el desmontaje
de la fístula, cierre del orificio vesical,
resección segmentaria del colon involucrado y
anastomosis primaria colocólica. Para ello se hace
necesario un colon bien preparado, o en su defecto,
realizar un lavado colónico intraoperatorio. De
no realizarse una anastomosis la opción seria el
abocamiento de ambos cabos o la operación de
Hartmann, con posterior reconstrucción del tránsito
(Cirugía en dos tiempos). Es notorio que esta
opción si bien puede reducir la morbilidad inicial,
le agrega la morbimortalidad del segundo procedimiento
y la morbilidad e incomodidad de la colostomía.
Finalmente, en casos seleccionados puede
realizarse simplemente una colostomía de detransitación,
en un segundo tiempo la resección-anastomosis
colónica y cierre del orificio vesical y en un
tercer tiempo el cierre de la colostomía (Cirugía
en tres tiempos). |
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En la enfermedad de Crohn si la condición general
del enfermo lo permite se recomienda también
la cirugía en un tiempo, con resección-anastomosis
del delgado comprometido y cierre del orificio
vesical. La alternativa es el abocamiento de
cabos con el cierre diferido. En nuestra serie fue
el procedimiento empleado en todos los casos y
como resultado en uno de ellos presentó una falla
de sutura. Luego de reintervenciones la evolución
final fue favorable. |
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Debemos mencionar que tanto para las fístulas
colovesicales secundarias a enfermedad diverticular
colónica como para las fístulas íleovesicales
por enfermedad de Crohn, el sector involucrado
de la vejiga es generalmente el domo o techo.
Esto posibilita casi en todos los casos el cierre primario
de la brecha sin necesidad de procedimientos
complejos, dado lo infrecuente del compromiso
ureteral. |
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| Las fístulas iatrogénicas en general se diagnostican
en el postoperatorio, dada la presencia
de síntomas que indican que la evolución no es la
esperada. La situación más frecuente se ve en la
cirugía de recto bajo con uso de máquina de sutura.
Con menor frecuencia pueden surgir luego de
cirugía urológica como es el caso de uno de nuestros
pacientes. La conducta recomendada también
es la resección-anastomosis y cierre de orificio
vesical. |
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En cuanto a las fístulas de origen rádico presentan
características especiales que determinan
que su manejo quirúrgico sea difícil (proceso adherencial
intenso, fragilidad intestinal por la enteritis
rádica). Esto determina que si bien deba intentarse
un procedimiento en un tiempo, no deberá
insistirse en el mismo ante el riego de lesiones
iatrogénicas intestinales pudiendo optarse por procedimientos
de detransitación. Debemos destacar
en estos casos (fístulas iatrogénicas y fístulas rádicas)
que el sector vesical involucrado puede
corresponder al trígono, lo que condiciona una resolución
más compleja. Es fundamental para la
resolución quirúrgica la interposición de tejido sano
entre la brecha vesical y el intestino. Se describen
para ello las técnicas de descenso colónico con
anastomosis rectal baja o coloanal. Asimismo, y
según criterio del urólogo se pueden manejar técnicas
de detransitación vesical. |
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| Para los casos de otros tipos de fístulas no presentes
en la serie, como es el caso de las surgidas
como complicación del cáncer colorrectal, las directivas
son similares, cumpliendo en este caso
con los principios de la cirugía oncológica. Debemos
destacar que la cirugía radical en estos casos
implica la resección en bloque del sector colónico
y vesical involucrado, lo que implica en ciertas circunstancias
una exenteración pélvica anterior. No
realizar una resección inicial del cáncer condena
al paciente a la persistencia y evolución de su enfermedad
neoplásica. Las fístulas traumáticas,
secundarias en general a la introducción de cuerpos
extraños, serían quizás el único caso en que se sugiere como conducta inicial una ostomía de
detransitación para realizar en diferido la cirugía
correctiva. |
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| Como otra conclusión del trabajo debemos destacar
la importancia del urólogo como participante
del equipo quirúrgico por la posibilidad de alternativas
en el manejo quirúrgico de la vía urinaria.
Esto es fundamental sobre todo en aquellos casos
donde está involucrado el trígono vesical. |
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| Conclusiones |
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| 1. La fístula enterovesical es una patología de baja
incidencia y presenta como causal más frecuente
a la enfermedad diverticular colónica. |
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| 2. Su presencia es muchas veces desatendida inicialmente
por la ausencia de síntomas patognomónicos
como la fecaluria y la neumaturia.
La presencia de infecciones urinarias recurrentes
debe despertar su sospecha. |
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| 3. Ante la sospecha clínica se impone la realización
de una TAC abdómino pélvica, siendo el
estudio de mayor sensibilidad diagnóstica. |
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| 4. Su tratamiento debe ser siempre quirúrgico,
recomendándose su resolución en un tiempo
siempre que sea posible, lográndose con ello
los mejores resultados funcionales y de morbimortalidad. |
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| 5. La presencia de urólogo en el equipo quirúrgico
es de gran ayuda para el cirujano y redunda
en el beneficio para el paciente. |
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Presentado como tema libre en el 54° Congreso Uruguayo
de Cirugía. Colonia, 26 - 29 de noviembre de 2004.
* Asistentes de Clínica Quirúrgica
Correspondencia: Simón Bolívar 1359/801
e-mail: carbarbe@netgate.com.uy
Clínica Quirúrgica 2 (Director Prof. Dr. L. Carriquiry. Hospital Maciel. Montevideo. Uruguay |
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