Fisura anal:
¿Esfinterotomía química o quirúrgica? |
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| Análisis prospectivo de 98 pacientes |
| Dres: Ricado Misa*, Oscar Alonso*, Santiago Piñeiro*, Luis Cazaban* |
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| Resumen |
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| Introducción: La fisura anal es una patología
de consulta frecuente en la policlínica de cirugía
general o de proctología. El mejor conocimiento
de la fisiología y fisiopatología ano-rectal han llevado
a cambios en el arsenal terapéutico para esta
patología. |
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Objetivo del trabajo:Valorar distintas alternativas
terapéuticas en un grupo de pacientes con
fisura anal.
Material y método: Se realizó un estudio
de cohorte, con registro prospectivo de datos
sobre pacientes atendidos en policlínica de un
servicio privado de salud. Análisis estadístico: descripción
de variables continuas expresadas como
mediana. La comparación de variables nominales
se realizó con test de X2 y para frecuencias esperadaspequeñas con test de Fisher. El registro incluyó
características poblacionales, definición de
fisura aguda o crónica, sintomatología y características
clínicas, tratamiento realizado definiendo
morbilidad y eficacia. Resultados: Se analizaron
98 pacientes, 63 con fisura crónica. La diferencia
entre sexos y la mediana de edad no fue significativa
para pacientes con fisura aguda o crónica. El
dolor fue el síntoma dominante. La presencia de
estigmas de cronicidad hace ineficaz el tratamiento
médico convencional: p<0,05. El tratamiento con
nitritos parece ser más eficaz que el tratamiento
médico convencional, con un porcentaje de curación
de 56% aunque el resultado no es estadísticamente
significativo. La esfinterotomía interna lateral
sigue siendo el gold standard para la fisura
anal crónica, con un porcentaje de curación de 94%.
Las complicaciones del procedimiento quirúrgico
(11%) no fueron graves pero tampoco despreciables
y deben ser tenidas en cuenta al momento de
definir el tratamiento. |
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Palabras clave:
Fisura anal / quimioterapia
Fisura anal / cirugía
Estudios de cohortes |
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| Abstract |
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| Introduction: Anal fissures are a frequent cause
of consultation, be it at the general surgery hospital
or in the proctology service. A better acquaintance
with ano-rectal physiology and physiopathology
have resulted in a change in therapy of this
pathology. |
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| Objective of paper: to evaluate the various alternative
therapies in a group of patients with anal
fissure. |
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Material and method: A cohort study was undertaken,
with prospective data registration of patients
in the general medical service of a private
health Institution. Statistics analysis: description
of continuous variables expressed as means. Comparison
of nominal variables was made with the X2
test and in the case of small-expected frequencies
with Fisher’s test. Registration included population
characteristics, definition of acute or chronic fissure,
symptomatology and clinical characteristics,
treatment, definition of morbility and efficacy. |
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| Results: the study comprised 98 patients, 63
of which suffered from chronic fissure. Neither sex
difference nor mean age was significant in the case
of patients with acute or chronic fissure. Pain was
the predominant symptom. The presence of chronicity
stigmæ render useless conventional medical
treatment: p<0,05. Treatment by nitrites seems
to be more useful than conventional medical
treatment, with a healing percentage of 56%, although
the result is not statistically significant. Internal
lateral sphynterectomy is still the gold standard
for chronic anal fissure with a healing percentage
of 94%. Surgery complications (11%) were not
serious nor were they negligible and must be bon
in mind at the moment of defining treatment. |
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| Key words |
Fissure in ano / chemotherapy
Fissure in ano / surgery
Cohort studies |
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| Introducción |
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| La fisura anal es uno de los más frecuentes
diagnósticos a plantear en un paciente que consulta
por dolor anal (1), constituyéndose en uno de
los problemas proctológicos más comunes en la
población occidental actual. |
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| Es motivo habitual de consulta en la policlínica
de cirugía general y proctológica, llegando en ocasiones
a condicionar la calidad de vida del paciente
que la padece (2), por lo que la elección de un tratamiento
eficaz es de notable importancia para el
paciente y beneficiará sin duda al sistema de salud. |
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| Históricamente, el tratamiento de la fisura anal,
especialmente de la fisura anal crónica ha sido
quirúrgico. Hacia mediados de la década del 70,
se pensaba en los tratamientos médicos administrados
para la fisura anal, como una paliación a
corto plazo, sin resultado eficaz salvo en los niños
y en la fisura aguda. Esto, clásicamente señalado
por Goligher (3), estaba basado en una teoría puramente
mecánica, donde la fisiopatología de la fisura
anal crónica, se basaba exclusivamente en el
espasmo esfinteriano, que impedía la cicatrización
por tracción y deformación de la fisura. |
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| En la evolución aparecen varios hechos que
nuevamente llevan a la discusión sobre el tratamiento
de la fisura anal crónica. |
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| En primer lugar, mejoró el conocimiento en la
fisiología de la regulación del tono del esfínter interno
estableciéndose la existencia de tres mecanismos
responsables del mismo (4): (Fig. 1) |
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| • El tono biogénico intrínseco que depende
de la estimulación por el calcio extracelular,
por vía de los canales de calcio. |
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| • El sistema nervioso entérico, cuyas vías no
son colinérgicas ni adrenérgicas, siendo el
neurotransmisor el óxido nítrico. |
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• La tercera influencia es el sistema nervioso
autónomo que afecta la contracción y
relajación del esfínter interno por las fibras
postganglionares simpáticas y parasimpáticos
respectivamente. |
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| En segundo lugar, se demostró anatómicamente
y experimentalmente el déficit circulatorio a nivel
de la línea media (sobre todo en el sector posterior)
en el anodermo, y la relación entre la hipertonía
y el deterioro de flujo sanguíneo que impediría
la cicatrización de la fisura. |
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| FIGURA 1 |
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| Al mismo tiempo, aparecen trabajos, como el
de García Aguilar (5), quien encuentra alteraciones
permanentes de la continencia en cifras significativas
(entre 24 y 30%) al comparar esfinterotomía
interna lateral abierta y cerrada. |
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| A partir de esto, se desarrolló una corriente
mediática que buscó alternativas terapéuticas farmacológicas,
que permitieran la curación de la fisura
mediante la disminución de la contracción -
en forma reversible- sin los efectos deletéreos de
la cirugía. |
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| La aparición de trabajos que mostraban éxito
en la curación de la fisura anal crónica mediante
métodos no quirúrgicos, obligó a replantear el papel
de la cirugía en esta patología. |
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| En algunos casos el tratamiento quirúrgico podría
ser exagerado, por su mayor costo, (asistencial y social) y la posibilidad de iatrogenia. Por
otro lado: los métodos de curación no quirúrgicos
no tienen la misma eficiencia que la cirugía; (medidos
en índice de curación y de recidiva).
La profusión de trabajos en los últimos años
muestra que la discusión todavía no está terminada. |
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| La profusión de trabajos en los últimos años
muestra que la discusión todavía no está terminada. |
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| Objetivo del trabajo: |
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| Evaluar la eficacia y la morbilidad, en distintas
alternativas terapéuticas empleadas para el paciente
con una fisura anal primaria. |
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| Material y método: |
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Se realizó un estudio de cohorte de pacientes
atendidos por nosotros en una policlínica de cirugía.
El análisis se realizó sobre una población cerrada,
correspondiente a un seguro de salud, integrado
por pacientes provenientes de medio socioeconómico
medio o alto, altamente demandante
y con fácil acceso a la consulta. Las decisiones
sobre el tratamiento y el seguimiento fueron realizadas
siempre por uno de los autores (RM). |
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Se definió como fisura anal primaria, a la fisura
localizada distalmente a la unión mucocutánea,
en la línea media, en la que el espasmo del esfínter
interno juega un rol importante en su patogénesis.
Se dejó fuera del análisis a las fisuras atípicas
o secundarias, que pueden ser manifestación
de enfermedad de Crohn, SIDA (per se o por infecciones
secundarias asociadas), sífilis, tuberculosis,
leucemia o cáncer. |
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| Desde el año 2000 hasta la fecha, en todos los
pacientes con este diagnóstico, se realizó un registro
prospectivo de las características clínicas,
terapéuticas y evolutivas; estos datos se registraron
en el consultorio en forma computarizada. Los
registros se agruparon en una planilla Excel diseñada
para el estudio. En cuanto al análisis estadístico,
las distintas variables continuas se expresaron
como mediana. Para comparar proporciones
con variables nominales, se realizó el test de X2 con corrección de Yates, y para frecuencias esperadas
pequeñas, el test exacto de Fischer. |
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| Se registró: |
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| 1) Edad y sexo. |
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| 2) Definición de fisura aguda o crónica. Se definió
como fisura crónica, cuando existía alguna
de las siguientes características: |
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| • Síndrome fisurario de por lo menos 1 mes
de evolución. |
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| • Historia de por lo menos 3 episodios recurrentes
en la historia del paciente que hayan
requerido tratamiento médico |
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• Estigmas de cronicidad, definidos por una
o más de las siguientes características: observación
de fibras del esfínter interno en
la base de la fisura, bordes indurados, plicoma
centinela, presencia de una papila
hipertrófica proximal a la misma. |
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| 3) Tiempo de evolución de los síntomas. |
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| 4) Forma clínica de presentación. |
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| 5) Presencia de patología asociada. |
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6) Realización de tratamiento médico. Se definió
como tratamiento médico convencional,
la utilización de medidas higiénico-dietéticas
habituales, unido a la aplicación 3 veces día
de ungüentos locales con corticoides, anestésicos
y promotores de cicatrización (dexpantenol).
Los ungüentos con corticoides se aplicaron
siempre por plazos no mayores de 1
mes. Este tratamiento se realizó inicialmente
a todos los pacientes con diagnóstico de fisura
anal aguda. En los pacientes con fisura
anal crónica diagnosticado, sólo fue utilizado
por nosotros, en forma inicial, si el paciente
consultaba sin ningún tratamiento previo,
cuando no disponíamos todavía de nitritos. |
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7) Aplicación de ungüento de nitroglicerina. A
partir del año 2003 incorporamos como alternativa
de tratamiento el glyceryl trinitrato
al 0,2% utilizado dos veces día. En los pacientes
con diagnóstico de fisura aguda, el
ungüento de nitroglicerina se indicó frente a la falla del tratamiento médico convencional.
Cuando se indicaba este tratamiento, se utilizaba
por un plazo de 6 semanas. |
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| 8) Efectos colaterales y respuesta al tratamiento
médico. El paciente se controlaba a las 3 semanas
de instaurado el tratamiento, decidiendo
o no la continuación de acuerdo a la respuesta
y a los efectos colaterales. El paciente
podía solicitar consulta previamente, si la sintomatología
no disminuía con el tratamiento.
Los efectos colaterales al ungüento de nitroglicerina
se dividieron en: hipotensión ortostática,
cefaleas leves (cuando no requerían analgésicos),
moderadas (cuando requerían analgésicos
para su alivio), intensas (cuando obligaban
a suspensión de tratamiento). |
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| 9) Persistencia o recidiva luego del tratamiento médico. |
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10) Necesidad de tratamiento quirúrgico. Cuando
estuvo indicado, el tratamiento quirúrgico
realizado fue siempre la esfinterotomía interna
lateral, realizada por el mismo cirujano
(RM) ayudado por uno u otro de los autores
del trabajo. Para el procedimiento quirúrgico
se siguieron siempre los siguientes pasos: |
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| • Sedación profunda a cargo de anestesista. |
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| • Paciente en posición ginecológica. |
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| • Infiltración con Bupivacaína al 0,25%. |
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| • Colocación de separador de Parks, abriéndolo
apenas lo necesario para lograr una
buena definición del esfínter interno por
palpación. |
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• Incisión paralela al margen anal, localizada
a la hora 9 (con el paciente en posición
ginecológica). Exposición del esfínter interno.
Sección del mismo en una extensión
apenas superior a la extensión de la
fisura, sin llegar necesariamente a la línea
ano-pectínea. |
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| • Colocación de esponja de gelatina absorbible. |
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| • Analgesia con ketoprofeno i/v o propoxifeno
asociado a dipirona en el postoperatorio inmediato. |
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| • Alta entre las 12-24 hs. del postoperatorio. |
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| • Control a los 7 días y al mes de la intervención. |
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| • Si fue necesaria realizar reintervención, se
realizó con la misma técnica, con un abordaje
contralateral (hora 3). |
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| 11) Complicaciones postoperatorias: dolor postoperatorio;
sangrado. |
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12) Morbilidad mediata y tardía: persistencia de
síndrome fisurario, no cicatrización de abordaje
quirúrgico, alteraciones de continencia.
Las alteraciones de la continencia se definieron
como: |
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| • Ano húmedo: necesidad de apósitos higiénicos
o de extremar higiene anal luego de
1 mes de postoperatorio. |
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| • Sensación de defecación imperiosa. |
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| • Incontinencia para gases: ocasional o permanente. |
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| • Incontinencia para materias líquidas. |
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| • Incontinencia para materias sólidas. |
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| 13) A los pacientes con alteraciones de la continencia
se les encuestó directamente acerca
de la afectación en la calidad de vida, y sobre
la elección del tratamiento. |
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14) Persistencia o recidiva de la enfermedad. |
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| Resultados |
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| Población: Registramos un total de 112 pacientes
con diagnóstico de fisura anal primaria.
Eliminamos 14 pacientes (12,5%) por seguimiento
incorrecto. Trabajamos para el análisis con un
total de 98 pacientes. |
| |
| En el análisis global 63 pacientes se clasificaron
como una fisura anal crónica; 35 pacientes
fueron diagnosticados como fisura aguda. La diferencia entre los sexos no fue estadísticamente
significativa. (Fig. 2). |
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| FIGURA 2 |
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El promedio de edad en los pacientes con fisura
anal crónica, fue de 40 años con un rango entre
15 y 68 años. La mediana para este grupo fue de
38. |
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| La edad promedio en los pacientes con fisura
anal aguda fue de 38 años, con un rango entre 18
y 64 años. La mediana fue de 34. Tampoco aquí
hubo diferencias estadísticamente significativas. |
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| DISTRIBUCION POR EDAD |
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| La media de seguimiento fue de 20 meses para
los pacientes con fisura anal crónica y de 23 meses
para los pacientes con fisura aguda. |
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Presencia de síntomas: (Tabla 1) El dolor
fue el síntoma dominante en los dos grupos de
pacientes. Sólo en 4 pacientes con fisura aguda y
en 2 con fisura crónica no se presentaba este síntoma,
o el paciente refería solamente disconfort. |
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| TABLA 1 - Forma de presentación clínica |
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| Aproximadamente el 54% y 48% respectivamente
en los dos grupos de pacientes, presentaban
sangrado como elemento acompañante; fue
el motivo de consulta en dos pacientes en ambos
grupos, los que presentaban escasas signología
dolorosa. |
| |
| Dos pacientes con fisura aguda (en ellos fue el
síntoma dominante) y 7/63 con fisura crónica presentaban
asociado prurito. |
| |
| Las diferencias entre los dos grupos no fueron
estadísticamente significativas. (p:NS) |
| |
| Conclusiones |
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| Análisis de los pacientes con fisura anal
aguda: De 35 pacientes que consultaron por fisura
anal aguda, se operaron 3 (8,6%) por falla en el
tratamiento médico. |
| |
| Dividimos estos pacientes (Tabla 2) en dos
subgrupos de acuerdo al momento en que introducimos
los nitritos como arma terapéutica.. |
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| TABLA 2 - Pacientes con fisuras anal aguda. Necesidad de cirugía (p:NS) |
 |
| |
| En el grupo de 11 pacientes en el período previo
a la utilización de nitritos, se operaron 2 pacientes. En el grupo de 24 pacientes, en que ya
contábamos con nitritos como arma terapéutica,
se operó 1 solo paciente. (p: NS) |
| |
| En este grupo, se utilizaron nitritos en 9 pacientes
por falla del tratamiento médico convencional
Dos pacientes presentaron cefalea moderada;
un paciente presentó cefalea intensa por lo
que mantiene tratamiento convencional, evolucionando
de todos modos a la curación. Un paciente
presentó a los 6 meses recidiva de su enfermedad;
se realizó nuevamente tratamiento médico y
lleva 24 meses asintomático. |
| |
| Si consideramos la necesidad de utilizar nitritos
como una falla del tratamiento médico convencional,
la falla global de éste fue de 29%. La
falla en el tratamiento con nitritos fue de 11% (p:
NS). |
| |
| Análisis de los pacientes con fisura anal
crónica: En este grupo, 44 pacientes se presentaban
con estigmas de cronicidad. En 19 pacientes,
el diagnóstico de fisura crónica se planteó por tiempo
evolutivo o por múltiples episodios. |
| |
| Agrupamos a los pacientes con fisura anal crónica
de acuerdo a la utilización o no de nitritos en
alguna etapa de su tratamiento: se utilizaron nitritos
en 36 pacientes, y no se utilizaron en 27 (Tabla 3). |
| |
| TABLA 3 - Utilización de ungüento de nitroglicerina en pacientes con fisura anal crónica |
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| |
| En el grupo sin nitritos requirieron cirugía 16
pacientes (59%). 11 pacientes (41%) curaron exclusivamente
con tratamiento médico convencional (Tabla 4). Sólo 1 paciente del grupo que curó
con tratamiento médico convencional tenía estigmas
de cronicidad. A la inversa, 15 de 16 pacientes
que requirieron cirugía, tenían estigmas de cronicidad. |
| |
| TABLA 4 - Relación entre presencia de estigmas de cronicidad y necesidad de cirugía, en pacientes en los que no se utilizaron nitritos. p:<0,05 |
 |
| |
| Esta diferencia fue estadísticamente significativa
(p: <0,00005). La relación entre la existencia
de estigmas de cronicidad y la necesidad de cirugía
en este grupo de pacientes tuvo una Sensibilidad
de 94% con una Especificidad de 91%. El
VPPP fue de 94% y el VPPN fue de 91%. |
| |
| En el grupo de pacientes con fisura anal crónica
en que se utilizaron nitritos como arma terapéutica,
17 pacientes (47%) curaron con este tratamiento.
Trece de estos pacientes tenían estigmas
de cronicidad. En 19 pacientes no existió buena
respuesta a los nitritos; se operaron 17 de este
grupo de pacientes; 15 de ellos presentaba estigmas
de cronicidad. (Tabla 5) |
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| TABLA 5 - Relación entre presencia de estigmas de cronicidad y necesidad de cirugía, en paciente en los que utilizaron nitritos como arma terapeútica. |
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| |
| A diferencia del grupo anterior, cuando se utilizan
nitritos, los estigmas de cronicidad no fueron
estadísticamente significativos como determinantes
de cirugía, con descenso marcado de la sensibilidad
y especificidad (54% y 67% respectivamente)
para determinar mala respuesta al tratamiento
médico. |
| |
| La eficacia del tratamiento con nitritos comparado
al tratamiento médico convencional fue algo
superior en la fisura anal crónica en nuestra serie,
aunque estadísticamente no es significativo. (Tabla
6) |
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| TABLA 6- Relación entre curación con tratamiento médico convencional y tratamiento con nitritos en pacientes
con fisura anal crónica p: NS |
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| Morbilidad de nitritos: Del grupo tratado con
nitritos 21 pacientes (58%) presentaron efectos
colaterales. Siete de estos pacientes (19%) suspendieron
el tratamiento por mala tolerancia. (Seis
por cefalea intensa y uno por hipotensión ortostática). |
| |
| Si reunimos todos los pacientes tratados con
nitritos (en el grupo de agudo y crónico) (Tabla 7)
el porcentaje global de efectos colaterales fue de
53%, con un porcentaje cercano al 18% de pacientes
que debieron suspender el tratamiento por
intolerancia. |
| |
| TABLA 7 - Efectos colaterales |
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Morbilidad global del uso de nitritos: 55%
Abandono de tratamiento por intolerancia: 18% |
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| Destacamos que dos pacientes que suspendieron
el tratamiento con nitritos por intolerancia,
persistieron con tratamiento médico convencional
con remisión de los síntomas. |
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| Cirugía: Se operaron un total de 36 pacientes;
33 pacientes con diagnóstico de fisura anal
crónica, y 3 pacientes que ingresaron con fisuras
agudas y no respondieron el tratamiento médico. |
| |
Siete pacientes presentaron dolor en el postoperatorio;
(Tabla 8). En 4 pacientes el dolor estuvo
asociado a patología quirúrgica concomitante.
Tres pacientes persistieron con síndrome fisurario:
uno de ellos mejoró con un nuevo tratamiento
con nitritos y promotores de cicatrización. Dos
pacientes presentaron una falla del tratamiento,
requiriendo una nueva esfinterotomía interna colateral
(ver más adelante en discusión). El porcentaje
de curación fue de 94%. |
| |
| No existieron complicaciones por sangrado. |
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| TABLA 8 - Complicaciones en postoperatorio de esfinterotomía interna lateral |
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| |
En 4 pacientes, el abordaje quirúrgico presentó
evolución tórpida, sin cicatrización completa. En
dos pacientes, la curación se produjo luego de la
esfinterotomía contralateral. Un paciente, presentó
retardo en la cicatrización asociado a dolor; mejoró
con tratamiento con nitritos y promotores de
cicatrización. En un paciente se utilizó con éxito el
mismo tratamiento, frente a una cicatriz de evolución
tórpida, a pesar de la ausencia del dolor. |
| |
| En 5 pacientes (14%) existió en el postoperatorio
algún grado de alteración de la continencia.
No se presentaron casos con incontinencia grave.
En 4 pacientes (11%) estas alteraciones se mantuvieron
en el control al año. (Tabla 9) |
| |
| TABLA 9 - Alteraciones de la continencia luego de esfinterotomía interna lateral |
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| |
| Los 4 pacientes con alteraciones persistentes
fueron entrevistados, acerca de la afectación en
la calidad de vida, y fueron coincidentes en: |
| |
| • la conformidad con el tratamiento realizado. |
| |
| • No presentar déficits en su vida social. |
| |
| • Minimizar los trastornos, comparado con la
alteración sufrida previamente por la presencia
del síndrome fisurario. |
| |
| No tuvimos hasta el momento ninguna recidiva. |
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| Discusión |
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| En nuestra serie, tuvimos un franco predominio
de pacientes con diagnóstico de fisura crónica,
lo que es de esperar ya que es habitual que el
paciente llegue a la policlínica de cirugía frente al
fracaso del tratamiento médico. Seguramente
nuestra valoración en el tratamiento médico de la
fisura anal aguda está sesgada por este motivo. |
| |
| Cuando intentamos comparar en la bibliografía,
resultados en el tratamiento de la fisura anal,
se nos plantean numerosas dificultades: |
| |
• Diferencias en el diagnóstico de cronicidad:
Cuando se establece que se tratan fisuras
crónicas no se señalan independientemente
las fisuras con diagnóstico temporal de
cronicidad, de las que presentan estigmas de cronicidad, que intuitivamente impresionan
de menor respuesta al tratamiento médico. |
| |
| • Dificultades en la medida del resultado: Debido
a que la fisura anal puede presentar en
su evolución natural remisiones y recurrencias,
puede ser difícil definir la respuesta al
tratamiento, o, si se trata de una recidiva o
de una persistencia, cuándo aparece el dolor
nuevamente. |
| |
| • Posibilidad de mejoría con tratamiento conservador
no específico o con placebo, en
porcentajes que rondan el 40%. |
| |
| • Diferencias en la definición de los distintos
grados de incontinencia. |
| |
| Nuestro límite arbitrario para el diagnóstico
temporal de cronicidad fue de un mes, si bien otros autores (4) proponen un plazo no menor a 6 semanas
para esta definición. |
| |
| En nuestros pacientes utilizamos tres modalidades
terapéuticas definidas: un tratamiento médico
convencional o no específico, un tratamiento
médico específico basado en la utilización de nitritos
(liberadores de óxido nítrico) y un tratamiento
quirúrgico, la esfinterotomía interna lateral. |
| |
| Con respecto al tratamiento médico convencional,
está señalado en la literatura (6) posibilidad
de mejoría con tratamiento médico conservador
no específico, o incluso con placebo, en porcentajes
que rondan el 40%. |
| |
| Si tomamos el total de los pacientes de nuestra
serie, 35 curaron con tratamiento médico convencional,
lo que marca una eficacia del mismo en
torno al 36%. (Asciende al 38% si consideramos
además pacientes que abandonaron el tratamiento
con nitritos y continuaron con tratamiento no
específico y que tuvieron una respuesta positiva). |
| |
| Es interesante que encontramos estadísticamente
significativo, algo que intuitivamente era de
esperar: los pacientes que presentan estigmas de
cronicidad responden en forma escasamente satisfactoria
al tratamiento médico no específico, siendo
los mismos en esta situación predictores de cirugía. |
| |
Con respecto al tratamiento con nitritos, se trataron
en total 45 pacientes (incluyendo los pacientes
de ambos grupos, agudo y crónico). Curaron
con este método 25 pacientes, aproximadamente
un 56%. Nos llama la atención la diferencia en la
literatura (7)(8)(9)(10)(11) en el análisis de estos valores,
lo que puede explicarse por diferentes características
poblacionales y por las dificultades ya
señaladas al inicio de la discusión. (Tabla 10) |
| |
| La eficacia de los nitritos fue superior al tratamiento
médico convencional, pero esta diferencia
no fue estadísticamente significativa. Esto también
se mantuvo en el análisis individual del grupo
de fisuras agudas o crónicas. Este resultado está
acorde con las conclusiones y recomendaciones de la Sociedad Americana de cirujanos colo-rectales. (12) |
| |
| Los efectos colaterales con el uso de nitritos
fueron significativos, prácticamente la mitad de los
pacientes tuvieron cefalea, si bien la intolerancia
fue sólo de 18%. Lo que sí es destacable, es que
los síntomas colaterales desaparecen con la suspensión
de la aplicación del producto. (Tabla 10) |
| |
| TABLA 10 - Eficacia y Morbilidad de Nitritos |
 |
| |
Cuando hablamos de cirugía en el tratamiento
de la fisura anal crónica, hablamos de esfinterotomía
interna lateral. La esfinterotomía interna posterior
fue abandonada por la deformación “en ojo
de cerradura” que atentaba contra la continencia
correcta. La bibliografía está también de acuerdo (4) en que la dilatación anal, incluso la dilatación realización mediante técnica cerrada o abierta en
cuanto a la eficacia del procedimiento. |
| |
| Numerosos trabajos (13)(14)(15)(16)(17) señalan el
alto porcentaje de curación, la mayoría alrededor
de un 95%, aunque con variada incidencia de complicaciones.
(Tabla 11) |
| |
| TABLA 11 - Eficacia y Morbilidad de la Esfintorotomía Lateral Interna |
 |
| |
| Son llamativas las diferencias en los índices de
recidiva y en la incidencia de complicaciones, lo
que podría explicarse por diferencias en el seguimiento
y en las definiciones de incontinencia. |
| |
| TABLA 12 - CIRUGÍA VS. NITRITOS |
 |
| |
| A pesar de esto, incluso los estudios prospectivos
que comparan tratamiento con nitritos vs. esfinterotomía
interna lateral, están de acuerdo en
la eficacia del tratamiento quirúrgico. (Tabla 12) |
| |
| Si bien en nuestra serie, el fracaso terapéutico
fue de 6%, la esfinterotomía contralateral fue exitosa
y no ocasionó en estos dos pacientes alteraciones
de la continencia. Sobre todo en uno de los
dos pacientes, pensamos que el defecto fue nuestro
y no de la técnica. |
| |
| No hemos tenido recidivas en pacientes operados,
pero todavía nuestra mediana de seguimiento
es baja. |
| |
| Garcea (15) presenta los índices más bajos de
incontinencia, mediante la utilización de la esfinterotomía
lateral interna “conservadora”. La misma
implica una sección del esfínter interno hasta la altura correspondiente al límite proximal de la fisura,
sin llegar necesariamente hasta la línea ano
pectínea como está descrito en la técnica original. |
| |
| Si bien faltan nuevos trabajos que avalen esta
modificación técnica, nosotros estamos afiliados
a la misma. |
| |
Es interesante que Human (14) y sobre todo
Ortiz (17), muestran incidencia elevada de incontinencia
leve, pero cuando comparan calidad de vida
antes y después de la cirugía, los índices mejoran,
aún en pacientes que presentan algún tipo de incontinencia
menor. |
| |
Sin duda, uno de nuestros déficits es no tener
objetivado con los Índices Store adecuados, la
continencia y calidad de vida antes y después del
procedimiento. Esta objetivación debería además
conseguirse en forma anónima, ya que la verdadera
situación puede estar oculta o disminuida por
el pudor. De todos modos, estamos convencidos
que, aún en nuestros pacientes con complicaciones,
la calidad de vida fue siempre mejor que en el
preoperatorio. |
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Queremos destacar por último el valor del dolor
en el postoperatorio. En nuestra experiencia,
en un paciente con analgésicos intermedios, no
existe dolor importante en el postoperatorio, incluso
con la primera evacuación intestinal. Cuando
éste se presentó, coincidió siempre con procedimientos
quirúrgicos asociados, con complicaciones
locales (prolapso hemorroidario) o, lo que es
más importante, con persistencia de la enfermedad.
El mismo valor tuvo la no cicatrización del
abordaje quirúrgico. En cuatro pacientes se presentaron
estas situaciones clínicas: en dos se obtuvo
la mejoría con nitritos y ungüentos promotores
de cicatrización. En dos pacientes, la evolución
mostró el fracaso del tratamiento quirúrgico
y la necesidad de una nueva intervención. |
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| Conclusiones |
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| El tratamiento médico convencional puede ser
beneficioso como primera línea de tratamiento,
aunque no debería utilizarse cuando existan estigmas
de cronicidad, por su escasa utilidad. |
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| El tratamiento con nitritos parece ser superior
al tratamiento médico convencional, si bien sus
mejores resultados no fueron -en nuestra seriesignificativos
desde el punto de vista estadístico. |
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| A pesar que el índice de curación con nitritos
es significativamente menor que con el tratamiento
quirúrgico, su utilización parecería estar indicada,
ya que los efectos colaterales remiten siempre
con la suspensión del producto. |
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| La esfinterotomía interna lateral sigue siendo el tratamiento con mayor eficacia, si bien no está
exento de riesgos. Es el procedimiento de elección
frente al fracaso del tratamiento médico bien
conducido. |
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| La realización de la esfinterotomía interna lateral
como procedimiento de primera elección en
una fisura crónica, puede ser ofrecida apropiadamente,
pero el paciente debe conocer la morbilidad
del procedimiento. |
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Presentado como Tema Libre en el 56° Congreso Uruguayo
de Cirugía. Punta del Este 30 de noviembre-3 de diciembre de 2005.
* Cirujanos del Depto. de Cirugía de la Institución Medicina Personalizada
Correspondencia: Dr. Ricardo Misa Jalda
Camino Carrasco 4490 C 32 CP 11400
Mail: rmisa@adinet.com.uy
Departamento de Cirugía de Medicina Personalizada
(Director Prof. Dr. Ricardo Voelker) Montevideo. Uruguay |
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