| Cirugía de trauma en un hospital de agudos |
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| Análisis crítico de la exploración quirúrgica sistemática |
| Dres.: Joaquín Bado(1), Julio Trostchansky(2), Fernando Machado(3) |
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| Resumen |
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| La exploración quirúrgica sistemática para las
heridas abdominales penetrantes es en el Hospital
Maciel el patrón de referencia diagnóstico y terapéutico.
Con el objetivo de analizar la tasa de
cirugías innecesarias (incluyendo en ellas tanto las
que no logran identificar lesiones, como aquellas
que habiéndolas identificado no cumplieron ningún
rol terapéutico), se estudió en forma retrospectiva
una serie de 238 pacientes operados por trauma a
lo largo de 2 años y cinco meses (octubre de 2001
a marzo de 2004) en el Departamento de Emergencia
del Hospital Maciel. |
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| Se efectuaron un total de 126 laparotomías exploradoras
por heridas penetrantes de abdomen.
Correspondieron a heridas punzocortantes 67, de
las cuales 22 (33%), fueron laparotomías innecesarias.
De las 59 laparotomías para tratar heridas
por proyectiles de arma de fuego, fueron innecesarias
11 de ellas (18,6%). |
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| Se concluye que la exploración quirúrgica sistemática
en el grupo de enfermos con heridas penetrantes
de abdomen y principalmente en aquellos
con heridas de arma blanca trae como consecuencia
una tasa elevada de laparotomías innecesarias. |
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Palabras clave:
Heridas y traumatismos
Estudios retrosprectivos
Heridas penetrantes
Laparotomía
Procedimientos innecesarios |
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| Abstract |
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Systematic surgical exploration for penetrating
abdominal wounds is considered, in the Maciel
Hospital the Gold standard for diagnosis and therapy.
In order to analyze the rate of unnecessary
surgeries (including among them those that do not
manage to identify lesions, and those that having
identified them, had no therapeutic value), a retrospective
study was conducted on a series of 238
patients, who under went surgery due to trauma,along a period of 2 years and 5 months (October
2001 to March 2004) in the Emergency Service of
Maciel Hospital. |
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| Sharp instrument wounds accounted for 67, of
which 22 (33%) were unnecessary laparotomies.
Of the 59 laparotomies performed in the treatment
of firearm wounds, 11 were unnecessary (18,6%). |
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| As a conclusion it may be said that systematic
surgical exploration in the group of patients with
penetrating abdomen wounds, particularly those
caused by sharp instruments, are the cause of a
high rate of unnecessary laparotomies. |
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| Key words |
Wounds and injuries
Retrospective studies
Wounds, penetrating
Laparotomy
Unnecessary Procedures |
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| Introducción |
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En el trauma abdominal cerrado, el manejo no
operatorio es una opción terapéutica consolidada.
No ocurre lo mismo para el traumatismo penetrante
de abdomen donde la exploración quirúrgica sistemática
se ha mantenido hasta el presente, en nuestro
medio, como el patrón de referencia en el tratamiento
y la atención de estos pacientes si bien desde
1960 Shaftan(1) propuso y defendió el manejo
selectivo del trauma penetrante abdominal. |
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| Las razones esgrimidas aunque una y otra vez
refutadas para una exploración sistemática han
sido la baja sensibilidad del examen clínico de estos
pacientes, la alta tasa de lesiones que presentan
los pacientes con heridas de arma de fuego, la
baja morbimortalidad de la laparotomía así como,
un supuesto e inaceptable aumento de la morbilidad
y mortalidad que determina el retraso diagnóstico.(2) |
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| Sin embargo la exploración sistemática determina
un número importante de laparotomías innecesarias
(LIN). Numerosas publicaciones recientes prueban que el manejo selectivo permite
disminuir dicho porcentaje sin que ello aumente
la morbimortalidad(3-8) lo que logra un mejor aprovechamiento
de los recursos humanos y materiales |
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| El objetivo del trabajo fue analizar la tasa de
cirugías innecesarias en nuestro hospital, la morbilidad
y mortalidad operatoria así como los costos
de las mismas. |
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| Pacientes y Métodos |
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| La investigación se llevó a cabo en el Departamento
de Emergencia del Hospital Maciel. |
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| Se analizaron en forma retrospectiva los registros
quirúrgicos y las historias clínicas de todos
los pacientes operados por trauma durante
un período de dos años y cinco meses, comprendido
desde el 28 de Octubre de 2001 al 28 de
Marzo de 2004. |
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| Se incluyeron todos los pacientes operados que
presentaron una lesión abdominal penetrante sola
o asociada. Se excluyeron del análisis los pacientes
neuroquirúrgicos, así como los pacientes que
presentaron lesiones exclusivamente en el tórax,
miembros y los traumas abdominales contusos. |
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| Variables estudiadas: Mecanismo de lesión, indicación
de cirugía, hallazgos transoperatorios,
estancia hospitalaria, complicaciones quirúrgicas
postoperatorias inmediatas y la mortalidad. Asimismo
se realizó una evaluación de los costos promedio
de las laparotomías realizadas. |
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| Todos los pacientes fueron evaluados desde el
ingreso, por personal residente con la supervisión
de un cirujano del departamento de emergencia.
La elección de los estudios complementarios y la
indicación de cirugía se realizaron de acuerdo a criterios
clínicos del médico responsable del manejo. |
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| Definiciones |
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| Laparotomía no terapéutica (LNT): Cuando no
se realiza ninguna resección, separación, hemostasia o drenaje. Algunos pacientes tendrán lesiones
mínimas o hemoperitoneo, lo que hace estas
laparotomías positivas, sin embargo no requieren
de manejo alguno por lo que se consideran no terapéuticas
e innecesarias. |
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| Laparotomía en blanco (LB): cuando no se
encuentra lesión alguna. |
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| Se entiende por laparotomía innecesaria (LIN):
cuando en la laparotomía no se logran identificar
lesiones, o cuando habiéndolas identificado no se
cumplió ningún rol terapéutico. |
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| Resultados |
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| Los pacientes intervenidos quirúrgicamente
como consecuencia de un evento traumático fueron
238 en el período de tiempo analizado. De ellos,
126 presentaban un trauma abdominal penetrante
lo que constituyó la población analizada. |
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| En cuanto a la distribución por sexo predominó
en el sexo masculino como se puede ver en el
gráfico 1. La edad promedio fue 29,7 años. |
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| Gráfico 1. Distribución por sexo. |
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| De las 126 laparotomías exploradoras, 95
(75,4%) fueron terapéuticas y 31 (24,6%) fueron
laparotomía innecesarias. |
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| Analizado según el mecanismo traumático: 67
(53,2%) fueron por herida de arma blanca, 59
(46,8%) fueron por heridas de arma de fuego. |
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| De los heridos por arma blanca, 12 asociaban
otra región de injuria ya sea en tórax o en cuello. |
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| De los pacientes a los que se realizó la laparotomía,
20 (30,8%) fueron innecesarias siendo 13
en blanco, dos de ellas no penetrantes y 7 LNT.
De estas últimas, 4 fueron por una laceración hepática,
2 presentaban un hematoma parietal, y uno
tenía una lesión mesial que no requirió tratamiento.
CUADRO 1 y 2. |
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| CUADRO 1 |
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| CUADRO 2 |
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| De los 59 heridos por arma de fuego, 11 (19%)
de estas laparotomías fueron innecesarias. Los
hallazgos en estos casos fueron 7 laparotomías en
blanco y 4 laparotomías no terapéuticas. De las
LNT las 4 fueron por hemoperitoneo por lesión
hepática CUADRO 1y 2. |
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| Destacamos que ninguno de los pacientes con
laparotomía innecesaria (31) asoció otro sitio de injuria
por lo que la indicación de cirugía obedeció
únicamente a la herida abdominal. |
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| No hubo fallecimientos en el postoperatorio
inmediato en los pacientes con LIN. |
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| En cuanto a las complicaciones en el postoperatorio
inmediato se encontró solamente un paciente
que presento un hematoma de la herida
(0,8%) el cual fue dado de alta y controlado en
forma ambulatoria. |
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| Los pacientes que fueron laparotomizados en
forma innecesaria tuvieron una internación promedio
de 48 horas (24 - 72 horas), tras las cuales
fueron dados de alta con control ulterior en policlínica. |
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Se realizó un cálculo promedio del costo de internación/
día que es de $ 1.647,00 en el Hospital
Maciel. Esto determina un costo de internación
para el total de pacientes que fueron laparotomizados
en forma innecesaria de $ 102.114,00. Se
realizó el cálculo estimativo de los costos aproximados
de una cirugía mayor que son de $ 11.310,00
lo cual determina un gasto de $ 350.610,00 en laparotomías
innecesarias. El gasto total generado
por laparotomías innecesarias es de $ 452.724,00. |
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| Discusión |
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| El abordaje terapéutico y diagnóstico de las
heridas penetrantes de abdomen ha variado en los
últimos 20 años. En nuestro medio la exploración
sistemática continúa siendo la regla en el tratamiento,
intentando tratar rápidamente heridas de
reparación quirúrgica. Sin embargo esto implica
un número elevado de laparotomías no terapéuticas
o en blanco. El problema al cual se enfrenta el
cirujano es como realizar un correcto tratamiento
pero disminuyendo al mismo tiempo el número de
laparotomías innecesarias (3). |
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Actualmente está consolidado el manejo selectivo,
tanto en el trauma contuso, como en las
heridas penetrantes por arma blanca buscando
disminuir los procedimientos no terapéuticos o con
hallazgos negativos. El manejo no operatorio en
las heridas penetrantes de abdomen por arma de
fuego(4, 5) es motivo de publicaciones recientes si
bien la laparotomía sistemática continúa siendo la
conducta adoptada como regla en este tipo de lesión.
(6) |
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| Las cifras de LIN luego de heridas por arma
blanca son de 11% cuando se realiza un manejo
selectivo en comparación con cifras más elevadas
como la de nuestra serie (30,8%) cuando se realiza la exploración sistemática de estos traumatismos. |
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| Cuando se tiene en cuenta las heridas por arma
de fuego si bien se considera que es alto el número
de lesiones, existe igualmente un número importante
de pacientes sin lesiones o con lesiones
que no requieren reparación (8, 12). |
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| En la serie de Velmahos y co l(5) donde se trataron
1.856 pacientes con heridas por arma de
fuego 38% de los pacientes fueron manejados
satisfactoriamente sin cirugía con una incidencia
de laparotomía innecesaria de 9%. |
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| En nuestra serie vimos que el 91,5% de los
pacientes con herida por arma de fuego tenían lesiones
siendo el porcentaje de LIN de 19%. |
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| Como mencionamos, los argumentos utilizados
para la exploración sistemática se basan en varios
factores entre los que se destacan: |
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| 1- lo poco confiable del examen clínico de estos pacientes (6, 7). |
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| 2- los pacientes con heridas de arma de fuego tienen una alta tasa de lesiones. |
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| 3- la baja morbi – mortalidad de la laparotomía. |
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| 4- la inaceptable morbilidad y mortalidad que
determina el retraso diagnóstico en pacientes
asintomáticos. |
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| 5- los bajos costos económicos y sociales vinculados
a la laparotomía y la internación. |
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| Todos estos argumentos mencionados previamente
son científicamente rebatidos por los estudios
de manejo selectivo que muestran la seguridad
y confiabilidad de dicho abordaje terapéutico
y que se traduce en disminución de las laparotomías
innecesarias sin que ello aumente las cifras
de mortalidad y con una importante reducción de
los costos sanitarios (5, 6). |
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No cabe duda sobre la necesidad de exploración
quirúrgica en aquellos pacientes con evidentes
signos de irritación peritoneal o hemodinamia
inestable. El problema se plantea en aquellos que
no presentan dichos elementos en los cuales es necesario establecer los criterios clínicos o paraclínicos
que puedan ayudar a seleccionar los pacientes
de este grupo que requieren de una laparotomía
exploradora. |
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| El abordaje inicial se puede realizar mediante
el examen clínico y exploración de la herida que
permite determinar en un número importante de
los casos si se trata de una herida penetrante o
no. Sin duda que esto es más fácil en los pacientes
delgados, ya que en los pacientes obesos con
un grueso panículo esto puede ser difícil de precisar. |
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En la serie de Demetriades y col (8) donde se
realizó un manejo selectivo de 309 pacientes con
heridas penetrantes, se demostró que el examen
clínico seriado realizado por el mismo personal, es
confiable, teniendo el examen inicial una sensibilidad
del 97,1%. Los criterios usados para realizar
una laparotomía diferida eran: aparición de defensa,
aumento del dolor alrededor de la herida y del
resto del abdomen, caída del hematocrito o la presión
arterial. Se tenía en cuenta además en el contexto
clínico del paciente el recuento de la leucocitosis
y la temperatura. Se realizó con éxito un
manejo no operatorio del 30% de los pacientes. |
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| La confiabilidad del examen en estos pacientes
puede valorarse también desde los hallazgos
positivos. En la serie de Brown y col (9) se analizaron
139 pacientes con heridas penetrantes, que al
ingreso se encontraban estables hemodinámicamente
pero con elementos de peritonitis. El 97%
tenían una lesión intraabdominal. |
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| El hallazgo de una evisceración de contenido
abdominal supone un elemento controversial a la
hora de considerarlo una indicación de laparotomía
En la serie de Nagy y col (7) los pacientes con
herida de arma blanca que se presentaban con
evisceración, ya sea del epiplón, colon o asas delgadas
presentaban un alto porcentaje de lesiones
(78%). Por el contrario en la serie de Arikan y
col (11) el manejo selectivo en el caso de los pacientes
con evisceración disminuyó el número de
laparotomías innecesarias de un 33% a un 6,5% |
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| La demora diagnóstica parece no determinar
aumento en la mortalidad (13). Demetriades y col (8)
cuando analizaron su serie encontraron que la demora
en el reconocimiento de una lesión intrabdominal
no aumenta la morbimortalidad. La serie de
Velmahos y col (5) encontró un aumento de la morbilidad
vinculado al retraso de 0,27% pero sin aumento
de la mortalidad , siendo la demora promedio
de 6 horas y el máximo de 23 horas. Hallazgos
similares son reportados por Allen y col (14). |
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| Todos los estudios resaltan la importancia del
control y examen físico realizado en forma seriada
e idealmente por el mismo cirujano a fin de
poder detectar cambios que muestren la necesidad
de laparotomizar al paciente. |
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| En cuanto a los exámenes paraclínicos éstos
dado su mejoría en el rendimiento diagnóstico han
permitido disminuir el porcentaje de laparotomías
en blanco y en menor medida el porcentaje de laparotomías
no terapéuticas. |
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La ecografía ha demostrado tener un gran valor
en el trauma contuso, con una alta sensibilidad
83% – 98% para detectar líquido intrabdominal.
La ecografía FAST (focused abdominal sonography
for trauma) tiene una sensibilidad 93,4%, especificidad
98,7% y una seguridad 97,5% en la
detección del hemoperitoneo y lesión visceral (18). |
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| Como desventaja la ecografía no puede determinar
en forma directa y con precisión si una lesión
es penetrante o no(11), la sensibilidad de la
ecografía en el trauma penetrante varia de un
18%(19) a un 46% para un hemoperitoneo promedio
de 750 ml. como se vio en la serie de Brown y
col (9). Debemos agregar además que en caso de
detectar líquido intraabdominal, esto no necesariamente
se acompaña de una lesión visceral que
requiera de un procedimiento quirúrgico (20) lo cual
hace la ecografía un examen poco confiable en
los pacientes con un trauma penetrante. |
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La tomografía computada helicoidal tiene un
alto rendimiento diagnóstico en el trauma: permite
determinar la trayectoria del proyectil y la proximidad
a estructuras vitales (21) pudiendo evidenciar un sangrado activo. Permite también valorar el
hemoperitoneo y cuantificarlo. Su elevada sensibilidad
y especificidad en el trauma contuso hace
de la TAC un estudio de alto valor para la selección
de pacientes para un manejo no operatorio
(23). No sucede lo mismo en el caso del trauma
penetrante donde el rendimiento disminuye para
la detección de lesiones intestinales y diafragmáticas. |
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Una alternativa de uso creciente en el manejo
de estos pacientes es la laparoscopia. Tiene como
ventajas que permite confirmar si la lesión es penetrante
o no, valorar la presencia de lesiones viscerales,
así como sangrados activos y lesiones diafragmáticas
con alta sensibilidad. La laparoscopia
tiene una sensibilidad del 100% y especificidad del
76 – 100% para el diagnostico de hemoperitoneo
pero la sensibilidad disminuye en caso de lesión
de víscera hueca (11, 27) En nuestro medio se citan
cifras de 97,3% de sensibilidad, 97,3% de especificidad
diagnóstica en el abdomen agudo traumático,
con un valor predictivo diagnóstico de 98,6%
(24, 25). Puede además utilizarse el abordaje y material
video laparoscópico con un fin terapéutico
ya sea reparando directamente las estructuras lesionadas
o mediante la colocación de drenajes (11,
18). Permitiría disminuir, el porcentaje de LIN y su
morbilidad asociada así como la estadía hospitalaria (3).
En el trabajo de Marks y col (26) la laparoscopía
permitió disminuir el número de días de internación,
los costos globales así como el número de
laparotomías innecesarias llevando estas a un
19,1% .En la serie de Cherry y col (27) se compararon
dos grupos con herida de arma blanca y estable
hemodinámicamente. Uno fue laparotomizado
en forma sistemática y el segundo grupo explorado
mediante laparoscopía. De haber realizado
una laparoscopía a todos los pacientes el porcentaje
de laparotomía innecesaria hubiera disminuido
de 34% a un 14,5%. |
| |
La laparoscopía tendría indicación en pacientes
estables hemodinámicamente sin otra indicación
formal de laparotomía en caso de heridas penetrantes toracoabdominales, del sector anterior
o de flanco, con o sin evisceración (11). Constituiría
un adecuado mecanismo de selección en
aquellos pacientes que no tienen indicación inicial
clara de cirugía y que son los que incrementan los
porcentajes de LIN. |
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Finalmente nos referiremos a la morbilidad,
mortalidad y costos de las LIN. En series como la
de Renz y col (15) se demostró que hay un número
importante de complicaciones 41,3% entre las
cuales se encuentran las complicaciones respiratorias,
trombosis venosa profunda y tromboembolismo
pulmonar así como flebitis e infecciones urinarias.
Dentro de las vinculadas a la cirugía se
mencionan la infección de la herida, evisceración
y obstrucción intestinal postoperatoria., las cuales
aumentan los días de internación y por ende los
costos. Nuestra serie presentó un bajo número de
complicaciones registradas en las historias clínicas
lo cual seguramente es consecuencia de un
subregistro por el carácter retrospectivo de nuestro
estudio. El mismo problema se nos presenta
cuando analizamos las complicaciones a largo plazo
de las laparotomías innecesarias. Dos son las
complicaciones principales, por un lado la oclusión
por bridas para la cual se citan tasas que varían
desde 0 a 22% y por otro las complicaciones
parietales como la eventración vinculada a una
incisión mediana que se estima sea del 20%. En la
serie de Arikan y col (11) cuando se comparó el
porcentaje de complicaciones en pacientes que
fueron laparotomizados en forma sistemática y
pacientes que fueron tratados con un manejo selectivo
las cifras cayeron de un 19% a un 3,2%. |
| |
| La laparotomía traería como consecuencia un
aumento de los tiempos de internación en comparación
con el manejo selectivo y la observación
dependiendo del tiempo que se considere adecuado
para poder dar de alta a un paciente en el que
se aplicó dicho abordaje terapéutico. |
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En la serie de Renz y col (16) la estadía hospitalaria
promedio de los pacientes con una laparotomía
innecesaria fue de 5,1 - 7,3 días variando de acuerdo a series retrospectivas de 3,2 – 11,5 días
aumentando la estadía hospitalaria en función de
la aparición de complicaciones. Por otra parte
cuando se comparo la estadía hospitalaria en la
serie de Arikan y col (11) los pacientes laparotomizados
en forma sistemática tenían un estadía media
de 53 horas mientras que los pacientes manejados
en forma no operatoria tenían un promedio
de internación de 42 horas Los resultados obtenidos
en nuestra serie fueron comparables con un
promedio de internación de 48 hs y un rango de 24
a 72 hs. para los pacientes con LIN. |
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Los trabajos más recientes muestran que mediante
la adecuada selección y descartada la lesión
intrabdominal es posible un alta precoz dentro
de las primeras 24 hs. como lo muestra la serie
de Alzamel y col (17). En la misma se analizó una
serie de 650 pacientes con heridas de arma blanca,
de los cuales 582 fueron tratados con un manejo
no operatorio otorgándose el alta en forma
segura a las 12 horas. Todos nuestros pacientes
con laparotomías innecesarias fueron intervenidos
como consecuencia de su herida abdominal no
teniendo lesiones asociadas por lo que de haberse
aplicado un criterio selectivo el alta pudo haberse
otorgado antes de lo que finalmente ocurrió. |
| |
La posibilidad de disminuir el número de laparotomías
innecesarias y como consecuencia los
días de internación y la aparición de complicaciones
traería aparejado la reducción de los costos.
Como mencionáramos se realizó un cálculo promedio
del costo de internación/día que es de $
1.647,00 en el Hospital Maciel. Esto determina un
costo de internación para el total de pacientes que fueron laparotomizados en forma innecesaria de
$ 102.114,00. Se realizó el cálculo estimativo de
los costos aproximados de una cirugía mayor que
son de $ 11.310,00 lo cual determina un gasto de $
350.610,00 en laparotomías innecesarias. El gasto
total generado por laparotomías innecesarias fue
de $ 452.724,00. |
| |
| Conclusiones |
| |
| La laparotomía sistemática para las heridas
penetrantes de abdomen traen como consecuencia
una elevada tasa de laparotomías innecesarias.
Como analizáramos, la posibilidad de manejar
en forma segura y confiable estos pacientes
en forma selectiva parece estar avalada por la literatura
científica reciente. |
| |
| EEl cambio desde una política de laparotomía
sistemática hacia un manejo selectivo implicaría
una disminución de las laparotomías innecesarias
y por consiguiente un aumento de las laparotomías
terapéuticas (22). |
| |
| Nuestra propuesta es intentar dicho cambio y
para ello proponemos un algoritmo que creemos
se ajusta a la realidad de nuestro medio tanto en
los recursos humanos como materiales. Cuadro 3
4 y 5. |
| |
| Afirmando lo antedicho destacamos que el
mejor método para decidir quien necesita o no una
laparotomía es confiar en la información brindada
por el monitoreo hemodinámico y un examen físico
seriado y cuidadoso. La laparoscopía diagnóstica
de amplia difusión en nuestro medio constituye
un elemento adyuvante de altísimo valor para
la selección de estos pacientes. |
| |
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Presentado en la Sesión Científica de la Sociedad de Cirugía
del Uruguay del día 31 de agosto de 2005.
(1) Residente de Clínica Quiruúrgica "2".
(2) Asistente de Clínica Quirúrgica “2”.
(3) Prof. Adj. Clínica Quirúrgica "2". Cirujano del Dpto. de
Emergencia del Hospital Maciel.
Correspondencia: Dr. Joaquín Bado. Roque Graseras 829/101.
jbado03@adinet.com.uy.
Clínica Quirúrgica "2" (Director Prof. Dr. L. Carriquiry).
Hospital Maciel. Facultad de Medicina. Montevideo. |
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