TRATAMIENTOS ENDOSCOPICOS DEL CANCER AVANZADO DE ESOFAGO Y OTRAS ESTENOSIS ESOFAGOCARDIALES

Revisión de 54 casos personales

Dr. Álvaro Piazze

Resumen

El cáncer avanzado de esófago (CAE) se diagnostica en etapas en que la cirugía, si es posible, es paliativa de la disfagia, con morbimortalidad elevada. En casos inoperables o irresecables, tratamientos alternativos como radioterápicos o endoscópicos pueden paliar la disfagia. Endoscopicamente se puede colocar una sonda naso gástrica (SNG) transtumoral para nutrición preoperatorio o para braquiaterapia (iridium intratumoral). Puede dilatarse el tumor o colocarse una prótesis plástica o autoexpandible, o inyectar alcohol absoluto intratumoral.

Se evalúan resultados y morbimortalidad de una casuística personal a través del estudio retrospectivo de 54 pacientes (p) en quienes se realizaron 120 procedimientos de los referidos.

La serie incluye 41 hombres y 13 mujeres (3-1), estando el 79,5% de los p comprendidos entre 61 y 90 años. Se utilizan endoscopios se fibra óptica o videoendoscopio, dilatadores coaxiales, balones hidroneumáticos, guías metálicas, prótesis plásticas artesanales y autoexplandibles. 34.1% de los procedimientos se realizaron bajo radioscopia. Integran el grupo 1 y 2 de SNG: 11 p (8 para nutrientes y 3 para braquiterapia). El grupo 3: dilataciones de estenosis radica con o sin recidiva neoplásica, o infiltración neoplásica de esófago, 6 p. El grupo 4: 4 p para dilatación de neoplasma de esófago. Grupo 5: de prótesis, 12 p. Grupo 6: 11 p con estenosis anastomóticas.

Los p de los grupos 1-2-3, todos se solucionaron. En el grupo 3 hubo una perforación. En el grupo 5 no se pudo colocar la prótesis en 2 p, colocándose 12 prótesis (7 plásticas y 5 autoexpandibles) en 10 p. Hubo una muerte por hemorragia digestiva masiva, por una segunda prótesis autoexplandible al mismo p. En el grupo 6 todos fueron tratados. La mortalidad de las series fue de 2 p (3,7%)

Se concluye que diferentes técnicas endoscópicas pueden paliar de disfagia del p con CAE, colaborar con la nutrición preoperatorio por vía enteral, con la baraquiterapia o tratando las estenosis posquirúrgicas, con baja mortalidad.

Palabras clave:

Neoplasmas del esófago

Estenosis esofágica

Endoscopía

Abstract

Advanced esophageal cancer (AEC) is diagnosed during those stages in which surgery is possible, it is palliative for disphagia, with high morbimartality. In inoperable or irresectable cases, resorting to alternative treatment such as radiotherapy it is possible to place a transtumoral nasogastric catheter (NGC) for preoperative nutrition or branchial therapy (intratumoral iridium), It is possible to dilate the tumor and place and indwelling plastic or auto expandable prosthesis or to inject absolute intratumoral alcohol.

There is an evaluation of results and morbimortality of personal case material through the retrospective study of 54 patients in whom 120 procedures such as those referred to above were carried out.

The series includes 41 men and 13 women (3-1), 79,5% of which were of ages between 61 and 90. Optic fiber endoscopes or video-endoscopies, coaxial dilators, hydro-pneumatic balloons, metallic guides and non-industrial and autoexpandable plastic prosthesis were used; 34,1% of procedures were performed under radioscopy. Eleven patient (8 for nutritional purposes and 3 for brachiotherapy ) form part of Groups 1 and 2 NGC. Group 3 consists of: dilations of radicular stenosis with or without neoplastic recurrence, or neoplastic infiltration of esophagus, 6 patient; Group 4:14 patients for the purpose of dilation of esophageal neoplasm; Group 5: prosthesis, 12 patients; Group 6:11 patients with anastomic stenosis.

In patients in Group 1-2-3 solution was achieved. In Group 3 there was 1 peroration. In Group 5 it proved impossible to place prosthesis in 2 patient, 12 prosthesis were placed (7 were plastic and 5 self-expandable) in 10 patients. There was one death due to massive digestive haemorrage resulting from a second autoexpandable prosthesis in same patient. In group 6 all patients were treated. Mortality of series consisted of 2 patient (3.7%).

The conclusion arrived at is that various endoscopic techniques may palliate disphagia in patient with AEC, collaborate with preoperative nutrition through enteral path, with brachioterapy or by treating post surgical stenosis, with low mortality.

Key words:

Esophageal / Neoplasms

Esophageal stenosis

Endoscopy

Introducción

El cáncer de esófago es frecuente en nuestro medio, arribándose al diagnostico tardíamente, con la enfermedad localmente avanzada, con metástasis regionales, explicando la mortalidad elevada. Mueren 350 personas por año (1).

El tratamiento quirúrgico en esta etapa, cuando el paciente es operable y resecable, en la gran mayoría de los casos es paliativa de la disfagia, con sobreviva de 5 años muy escasa. La misma cirugía esta gravada en nuestro medio de alta mortalidad: 44% en el Hospital Maciel, a propósito de la resección de 84 pacientes, expresada por el Prof. Dr. L. Bergalli, en el Simposio internacional sobre Patología Esofágica realizado en Montevideo en 1995.

Otras alternativas existen para paliar la disfagia (2,3,4), intentando que el paciente se alimente por vía oral, evitando así la gastronomía para alimentarse durante sus últimas semanas o meses de vida. Ninguna técnica es curativa, y tienen morbimortalidad. Mencionamos la radioterapia externa, asociada o no a braquiterapia, con intención de repermeabilizar la luz esofágica, a través de la necrosis tumoral. Está contraindicada en los tumores que infiltran la vía aérea o la aorta, por riesgo de fístula hacia los mismos.

La endoscopía digestiva, mas allá de realizado el diagnóstico del cáncer, es útil en diferentes etapas: colocar sondas naso gástricas (SNG)transtumorales para nutrición enteral preoperatorio, o en pacientes que comienzan radioterapia externa, pues la disfagia aumenta por el edema del tratamiento, con la misma finalidad y hasta que recupere la posibilidad de alimentación por boca. También para colocar sondas transtumorales a través de las cuales se implanta el iridium de la braquiterapia. Específicamente endoscópicos son la inyección de alcohol para necrosis tumoral, las dilataciones con bujías, la colocación de prótesis plásticas o autoexpandibles. Y en aquellos pacientes resecados, en que existe una estenosis de la anastomosis, es posible la dilatación de las mismas como solución de la disfagia postoperatoria.

Objetivo

A través de la revisión de nuestra experiencia en pacientes referidos con cáncer avanzado de esófago, incluyendo también estenosis esofágicas por tratamiento radiante de cáncer esofágico, con recidiva o persistencia del mismo, o infiltración de otro neoplasma, tratados endoscópicamente, en Hospitales Públicos e IAMC, esclarecer los resultados y morbimortalidad de la terapéutica.

Material y métodos

Se estudian 54 pacientes, en los que se realizaron en total 120 procedimientos. Distribución por sexo: 41 del sexo masculino 13 de sexo femenino, relación 3.1 a favor del masculino, coincidente con cifras nacionales referentes al cáncer de esófago (1).  Distribución por edad: entre 41 y 92 años. La séptima década incluye 18 pacientes (33,3%), la octava 17 pacientes (31,4%), y la novena década da 8 pacientes (14,8%). Por tanto, entre 61 y 80 años se incluye el 64,7%; entre 61 y 90 años el 79,5%.

Instrumental empleado: endoscópicos de fibra óptica estándar y pediátrica, así como videoendoscopio electrónico, según el consultorio donde se efectuó el procedimiento. Cuando se necesito radioscopia se utilizo equipo con amplificador de imágenes sea en un Servicio de Radiología en Block quirúrgico. Las dilataciones fueron realizadas con bujías coaxiales Savary-Gillard en la casi totalidad y balones hidroneumáticos asiladamente. Se emplean guías metálicas de punta flexible. Prótesis esofágicas plásticas artesanales fabricadas por el autor (5), o metálicas autoexpandibles comerciales. Se empleo anestesia tópica orfaringea en forma exclusiva en la gran mayoría de pacientes. Sedición y monitorización a cargo de anestesia es escasos pacientes que comprobamos intolerancia en alguna sesión de dilatación o en pacientes de alto riesgo, para colocar la prótesis.

Grupo 1) Colocación de SNG transtumoral: 8 pacientes. La sonda se coloco sobre guía avanzada bajo visión endoscópica, apoyada o no por radioscopia, quedando buco gástrica, y a continuación se transformaba en naso gástrica una vez unida a otra sonda colocada por la vía nasobucal y remolcando la primera. O si conocíamos la permeabilidad del tumor al endoscopio, remolcamos la sonda colocada inicialmente por vía nasal, extraída por la boca, atándole un hilo a su extremo el que era pinzado con un fórceps, que salía por el extremo del canal operador del endoscopio e hilo introducido dentro del canal para evitar traumatismos. El control de posición de la sonda se hace insuflando aire por la misma y auscultando el epigastrio. Si se hizo bajo pantalla de radioscopia, su posición era fácilmente reparada. Si la estenosis esofágica era muy cerrada una vez pesada la guía, se dilataba con bujía de 9mm, con intención de dejar la sonda naso gástrica mas gruesa posible.

Grupo 2) Colocación de sonda transtumoral para iridium: 3 pacientes. Con similar técnica, no siendo necesario sondas gruesas. Si se reparaba con exactitud, midiendo endoscopicamente, la distancia del extremo superior o inferior del neoplasma, respecto a la arcada dentaria, para el correcto emplazamiento del iridium. Dado que la colocación de iridium se hacia inmediatamente de colocada la sonda, la dejamos buco gástrica, evitándole las molestias de pasarla a naso gástrica, ya que seria retirada momentos después una vez terminada la aplicación del iridium.

Trabajo presentado en el XLIX Congreso Uruguayo de Cirugía – Salto, 1998. Cirujano ex Asistente de Clínica Quirúrgica Asistente de Clínica de Nutrición y Digestivo. Consultorio de Endoscopia Digestiva: Ac. Díaz 1024 – Tel: 401 6686 Dirección; F. Rodríguez 3032 CP 11600 Montevideo – Tel: 628 3627 e-mail: aplazze@hc.edu.uy

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