Utilidad de la angiotomografía en cirugía vascular periférica

Comunicación preliminar de una serie a propósito de un caso de arteria carótida común

Dres. Alicia Puñal*, Emil Kamaid**, Jorge Boschi***, Gabriel Dutto**

Resumen

Se presenta el caso de un paciente con oclusión de la carótida común derecha, en el cual el estudio utrasonográfico y la arteriografía mostraron resultados contradictorios. La angiotomografía confirmó la oclusión de la carótida primitiva y la permeabilidad de la carótida interna, determinado adecuadamente el grado de estenosis. Se realizó un puente subclavio-carotídeo derecho. Esta es una comunicación preliminar de una situación poco frecuente dentro de una serie que evalúa los resultados de la angiotomografía en patología vascular periférica.

Palabras clave: Arteria carótida común Ultrasonografía

Abstract

A patient was suffering from right carotid occlusion however ultrasound and arteriography showed contradictory results.

Angiotomography confirmed occlusion of primitive carotid and permeability of internal carotid, with adequate determination of degree of stricture.

A right subclavian carotid bridge was performed.

This paper is a preliminary report of a series evaluating the results of angiotomography in peripheral vascular pathology.

Key words

Carotid artery, common Ultrasonography

Introducción

La enfermedad arterial oclusiva de la carótida extracraneana ha demostrado ser responsable de síntomas de isquemia cerebral en múltiples estudios experimentales y clínicos. (1) En la práctica clínica dominan las lesiones de la bifurcación, donde el beneficio de la cirugía para reducir el riesgo de stroke en pacientes con estenosis de la carótida interna sintomática o asintomática ha sido bien establecido sobre la base de amplios ensayos clínicos prospectivos y al azar. (2,3,4,5,6) Las lesiones de la carótida común (CC) solas o en combinación con lesiones de la bifurcación pueden presumiblemente ocasionar síntomas neurológicos a través de los mismos mecanismos. De ahí el interés en restaurar el flujo sanguíneo normal en la CC cuando en ella existe una estenosis significativa u oclusión. (7)

El ecodopler o duplex (ED) está bien establecido como examen de referencia para el despistaje de las lesiones carotídeas. La realización de una cirugía carotídea basada solamente en los resultados del ED es una conducta aceptada en varios centros, aunque los resultados pueden no ser extrapolables a centros académicos de formación o a hospitales de mediana complejidad. (8,9). En este escenario o ante la presencia, esta indicado la realización de estudios contrastados. La angiografía convencional es tradicionalmente considerada la técnica más segura para diagnosticar el grado de estenosis, y es el método con el que las otras técnicas son comparadas. (10,11,12)

El desarrollo de nuevas formas de imagen en neurología en la pasada década, ha ampliado las posibilidades para el estudio y diagnóstico de la patología vascular encefálica y sus causas. La angiotomografía (ATC) aparece entre ellas como una técnica con varias aplicaciones posibles. (13)

Caso clínico

Paciente varón de 74 años, sexo masculino, enviado a nuestro Servicio por el hallazgo de un soplo carotídeo derecho.

Es un ex etilista y fumador intenso, que presenta una insuficiencia renal crónica moderada y estable; y nivel cardiovascular central una cardiopatía isquémico-hipertensiva medicada con calcio antagonistas, que debió interrumpir el ácido acetil salicílico en el año 2002 a raíz de una hemorragia digestiva alta por gastroduodenitis erosiva. Presenta un aneurisma de aorta infrarenal asintomático de 35mm de diámetro regularmente controlado con ecografía. Tres años antes de la consulta presentó un síncope sin etiología diagnosticada.

Al examen físico es un paciente delgado, sin alteraciones neurológicas a destacar, con un soplo carotídeo derecho suspendido y ausencia de pulso carotídeo derecho.

El electrocardiograma mostró un bloqueo completo de rama derecha; y el Ecocardiograma Transtorácico (ETT) reveló una hipertrofia del ventricular izquierda, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 65% e insuficiencia aórtica de grado leve.

El ecodopler color de vasos de cuello (ED) mostró una atermatosis carotídea bilateral severa. En el sector derecho, oclusión de arteria carótida primitiva e inversión del flujo en arteria carótida externa. La arteria carótida interna presentaba fino canal de flujo continuo proveniente de la carótida externa.

En el sector izquierdo, estenosis de la arteria carótida primitiva en su sector medio de un 50 a 60% y estenosis de la carótida interna de un 60% sin significación hemodinámica. Ambas arterias vertebrales contaban con flujo anterógrado normal.

Se realizó una angiografía de vasos de cuello (AVC) por punción femoral, que confirmó la oclusión completa de la carótida primitiva derecha, pero diagnóstico ausencia de flujo en la carótida interna derecha.

Para dirimir el diagnóstico se realizó una angiotomografía de vasos de cuello (ATC). Este estudio certificó la permeabilidad de la bifurcación carotídea derecha y la carótida interna, confirmó la oclusión de arteria carótida primitiva desde su origen y valoró el grado de estenosis en el sector izquierdo en concordancia con el duplex. (Fig. 1, 2, 3)

Figura 1. Corte axial con contraste en cuello. Se observa la CC izquierda permeable con placas de ateroma. No se evidencia contraste a nivel de la carótida primitiva derecha.

Figura 2. Reconstrucción tridimensional MIP en vista de frente. Se evidencia la CC, interna y externa izquierdas permeables. No se observa la CC derecha, en su lugar se evidencian múltiples calcificaciones. Carótida interna y externa derechas permeables.

Figura 3. Reconstrucción tridimensional MIP de carótida derecha, vista oblicua anterior derecha. Calcificaciones en el trayecto de la CC observándose una oclusión de la misma. Carótida interna y externa permeables.

El paciente fue operado el 25-09-2002 con anestesia general y monitorización electroencefalográfica. Se realizó un puente entre la arteria subclavia derecha y la arteria carótida interna derecha en su origen. Se utilizó un doble abordaje, supraclavicular y carotídeo. El puente se confeccionó con vena safena interna invertida, tomada de muslo. Se utilizaron 5000 UI i/v de heparina sódica y el clampeo fue bien tolerado. No se revirtió la heparina. No requirió cuidados intensivos en el postoperatorio.

El ED de control inmediato fue normal y se otorgó el alta a las 48hs.

El duplex de control a los 6 meses y al año no mostró reestenosis, y continúa asintomático al momento actual.

Discusión

La valoración de los vasos sanguíneos mediante tomografía computada, requiere la presencia de cierta cantidad del medio de contraste en el interior del vaso durante el tiempo en que se realizan los cortes tomográficos.

La capacidad de una tomografía convencional para obtener imágenes vasculares de calidad se ve muy limitada, porque la infusión debe hacerse durante un tiempo muy largo, haciendo que la dosis de contraste se inaceptablemente alta.

La tomografía en espiral o helicoidal permita la obtención de mayor número de datos en menos tiempo y la reconstrucción tridimensional de la imagen.

De esta manera los tomógrafos helicoidales evitan la demora al realizar los cortes necesarios para estudiar una región en sólo algunas decenas de segundos, tiempo suficiente para que una concentración adecuada de contraste administrado por vía intravenosa se mantenga en el interior de la arteria. (14,15)

Otra ventaja de la tomografía helicoidal es que mantiene las estructuras cartilaginosas y óseas, que se transforman en referencias anatómicos útiles para el cirujano. Las imágenes de mayor significación pueden ser impresas para su uso intra operatorio.

Una ventaja adicional, a la rigidez con que se obtienen las imágenes, es la satisfacción del paciente, mejorando las sensación de claustrofobia, sorteando además inconvenientes ligados al tamaño corporal y contraindicaciones médicas de la RNM. (16)

Con las técnicas de ATC más recientes, en que se manejan el espesor de los cortes y la velocidad con que se realizan, así como el ritmo de infusión de contraste (aproximadamente 3 ml/seg), la sensibilidad de la angiotomografía para diferenciar entre estenosis mayores o menores del 70% es similar al de la angiografía por contraste intra-arterial, y mayor que ésta para distinguir entre una estenosis crítica y una oclusión. (17) Este hecho se demostró en el paciente que presentamos.

Como desventajas de la angiotomografía hay que destacar la interferencia con la obtención de imágenes adecuadas cuando existe una calcificación intensa de la pared arterial, que hace necesario recurrir a la información brindada por las adquisiciones axiales para determinar el grado de estenosis. (15)

El tiempo de procesado de la información para obtener completas es otra desventaja relativa de la ACT. Requiere aproximadamente 15 minutos para ambas carótidas y si la calcificación del bulbo es severa otros tantos minutos adicionales para cada arteria. La calidad de las imágenes es también operador dependiente, ya que depende del entrenamiento con el software correspondiente. (18) Como desventaja de la ACT con respecto al ED destacamos que la ATC implica radiación del paciente, inyección de contraste y distorsión de la imagen por movimientos deglutorios, desencadenados por la incomodidad derivada de la administración de contraste intravenoso. Esto puede obligar a repetir el estudio.

Presentado en la sesión científica de la Sociedad de Cirugía del Uruguay el 26 de mayo de 2004. * Residente de Clínica Quirúrgica. ** Profesores Adjuntos de Clínica Quirúrgica. *** Asistente de la Cátedra de Radiología. Correspondencia: Dr. Emil Kamaid Toth. Hospital de Clínicas. Clínica Quirúrgica «A». Avenida Italia s/n Montevideo. Uruguay. e-mail: kamaid@hotmail.com Departamento de Cirugía del Hospital de Clínicas (Clínica Quirúrgica «A» Dir. Prof. Agr. Carlos Presa, Cátedra de Radiología Dir. Prof. Nelson Di Trápani) Facultad de Medicina. Montevideo

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