Hepatectomía

Extensa hepatectomía conservando los segmentos IV y I en el tratamiento de las metástasis múltiples de un carcinoide de colon

Dres: Daniel González*, Gustavo Rodríguez**, Cecilia Plazota***, Oscar Balboa****

Resumen

Se presenta un caso clínico de una extensa hepatectomía con criterio curativo, de metástasis múltiples de un tumor carcinoide de colon con una sobrevida libre de enfermedad de 57 meses.

Es de resaltar que este procedimiento fue posible por la lenta evolución que caracteriza a este tipo de metástasis y ser favorecida por una hipertrofia compensadora determinada por un quiste hidático hepático, entidad de alta incidencia en nuestro país y de cuya asociación no existen reporte en la literatura internacional.

Palabras clave: Tumor carcinoide Metástasis de la neoplasia Equinococosis hepática Colon Hepatectomía

Abstract

Clinical case of extensive hepatectomy for curing purposes, of multiple metastases of carcinoid tumor and survival free of disease for 57 months.

It should be highlighted that this procedure was rendered possible due to the slow evolution characterizing this type of metastases as well as to the fact that it was favored by compensatory hypertrophy determined by hydatid liver cyst. This condition has high incidence in our country.

There are no reports in international literature of a similar association.

Key words

Carcinoid tumor Neoplasm metastasis Colon Hepatectomy Echinococcosis, hepatic

Introducción

La amplia distribución del sistema argentafín explica las diferentes localizaciones en las cuales pueden originarse los tumores carcinoides.

Los mismos se pueden clasificar de acuerdo a su origen embriológico en: derivados del intestino anterior (bronquiales, pancreáticos y gástricos), del intestino medio (intestino delgado, colon proximal) y del intestino posterior (colon distal y recto) (1).

El aparato digestivo es el sitio más frecuente de localización; el apéndice representa el 36,2% (2,3), el intestino delgado entre el 23 y 33% (2,3,4,5,6), en tanto la colónica oscila entre el 2,6 y 13% (4,7,8). Es particularmente característico de estos tumores su habitual presentación multicéntrica

El intestino delgado es el sitio que da origen a las metástasis hepáticas con mayor frecuencia (20 a 53% de los casos) (2,3,9), en tanto el colon entre el 3,6 y 18% (7,10), no habiendo diferencias significativas entre metástasis únicas (18%) y múltiples (20%) según la serie de Shebani (7).

La asociación de esta patología con la equinococosis hidatídica hepática, enfermedad de alta y creciente incidencia en nuestro país según trabajos estadísticos hasta el año 1991 (11,12,13), con un índice de 20 casos por 100.000 habitantes (14), es excepcional.

No existe en la literatura internacional ninguna publicación que haga referencia a esta situación. Utsunomiya (15) comunica la asociación de dos tumores malignos primarios de hígado, carcinoma hepatocelular y colangiocarcinoma con un quiste simple.

Caso clínico

Paciente de 52 años, sexo femenino, con antecedentes personales de miomatosis uterina.

En mayo de 1996 se realiza ecografía abdominal de valoración por su patología ginecológica que informa: múltiples nódulos hepáticos.

TAC abdómino-pélvica: Formaciones sólidas, hipodensas, redondeadas en los segmentos II, VIII, VII y VI. Calcificaciones en segmento VII. En la topografía de la válvula íleo-cecal se ve una formación sólida, redondeada de 3,5cm de diámetro mayor. Engrosamiento de las paredes del ceco-ascendente.

Clínicamente asintomática. Colon por enema: lesión vegetante a nivel de ciego.

Es intervenida en noviembre de 1996 realizándose hemicolectomía derecha y biopsia de nódulo hepático.

Anatomía patológica: carcinoide ileocecal y apendicular (multicéntrico), infiltrante parietal total, evadido de ambos órganos. Metástasis en 4 de 7 ganglios examinados e hígado. Patrón A+B+C de Soga y Tasawa.

TAC abdómino – pélvica de control de fecha 22/4/97: sin cambios con respecto a estudio anterior.

Se inicia tratamiento con poliquimioterapia, mal tolerada desde el punto de vista hematológico, finalizando en mayo de 1997.

Ecografía de control en 1998, mantiene similar situación.

En julio de 1999 instala plenitud precoz, adelgazamiento, sensación de ocupación de hipocondrio derecho y hepatomegalia.

Ecografía abdominal: múltiples metástasis hepáticas en ambos lóbulos con similares características a las ya conocidas y otro proceso expansivo compatible con quiste hidático mastic en lóbulo derecho.

La TAC abdómino pélvica muestra (Fig. 1, 2, 3):

1. Múltiples nódulos hepáticos que ocupan los segmentos II, III, V, VI, VII y VIII. 2. Una gruesa calcificación del lóbulo izquierdo del hígado. 3. Una macada hipertrofia del lóbulo izquierdo del hígado.

Se opera el 14 de febrero de 2000, realizándose la hepatectomía derecha (V, VI, VII, VIII) y resección atípica de dos lesiones topografiadas en los segmentos I y III respectivamente. Se conserva el segmento IV que está hipertrofiada y el segmento I.

Fig 1. TAC. Metástasis hepática de segmento VIII Fig 2. Metástasis hepáticas segmentos II.         Fig 3. Quiste hidático Fig 4. TAC de control postoperatorio.

Postoperatorio inmediato, ictericia con un funcional hepático con:

Bilirrubina total de 8,63. Bilirrubina directa 1,44. TGO 245 TGP 247 Tiempo de Protrombina 57% KPTT 41"

Anatomía patológica: metástasis múltiples de un tumor carcinoide en un hígado que asocia un quiste hidálico tipo mastic sin elementos parasitarios viables.

Seguimiento clínico y paraclínico normal.

TAC de control realizada el 28/7/00: sin evidencias de lesiones (Fig. 4).

Ecografía de control de fecha 23 de enero de 2001: no se observan procesos sólidos ni quísticos hepáticos.

Control clínico y tomográfico en setiembre de 2004. Asintomática, con buen estado general. La TAC abdominal muestra notable hipertrofia del segmento IV que ocupa todo el hipocondrio derecho. No hay nódulos hepáticos.

Discusión y comentarios

El comportamiento biológico de las metástasis hepáticas de los tumores carcinoides, presentan dos características particularmente importantes que permiten adoptar conductas terapéuticas agresivas:

1. El síndrome carcinoide está determinado por una variedad de hormonas y péptidos vaso activos que se inactivan pos su pasaje a nivel hepático. En general este síndrome no aparece hasta que la enfermedad ha comprometido el hígado por lo que la liberación de dichas sustancias se produce directamente a la circulación asintomática.

2. Por otro lado estas metástasis se caracterizan por tener un ritmo de crecimiento lento, por lo que se las ha referido como «neoplasma maligno en cámara lenta» (4). Este hecho lo comprobamos en nuestra paciente, en la cual transcurrieron 57 meses (período transcurrido entre su diagnóstico y la cirugía) clínicamente asintomática.

Por lo expresado el tratamiento de las mismas se justifica en dos hechos: 1) la sobrevida a cinco años cuando son tratadas es de aproximadamente 20% en comparación con el 0% si no se actúa sobre ellas, en tanto Grazi (16) reporta una sobrevida a cuatro años con un tratamiento resectivo de 92,6% con una mortalidad operatoria según Chamberlain (17) de 6% y 2) paliar la sintomatología determinada por la sección de las sustancias vasoactivas (18,19).

Sin embargo según reportes internacionales no son muchos los pacientes candidatos al procedimiento con intención curativa, en tal sentido, Mc Entee (20) reporta 10 casos en un período de 19 años, al igual que Galand (21) que comunica dos casos en 30 pacientes candidatos a la resección.

Los recursos terapéuticos son múltiples para el tratamiento de las mismas.

Presentando en la Sesión Científica de la Sociedad de Cirugía del Uruguay el 10 de noviembre de 2004. * Ex Asistente de Clínica Quirúrgica ** Prof. Adjunto de Clínica Quirúrgica *** Asistente de Clínica Quirúrgica ***** Ex Prof, Director de Clínica Quirúrgica Correspondencia: Dr. Daniel González. Atanasio Sierra 3653. Florida. Uruguay. CP 94000 Clínica Quirúrgica 3. Prof. Dr. Luis Ruso.

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