Tumores Quísticos del Páncreas

Diagnóstico diferencial y tratamiento de sus variantes anatomopatológicas

Dres. Luis F. Sanchéz (*), Alvaro Fernández Montero (**), Susana Silveira (***), Ignacio Paysse (****), Isidro León (****), Martín Valverdu (*****)

Resumen

Los tumores quísticos del páncreas son lesiones poco frecuentes, que plantean dificultades diagnósticas en cuanto a su naturaleza, neoplásica o inflamatoria y tipo anatomopatológico. Determinarlo en el preoperatorio es prioritario para adoptar una conducta terapéutica correcta, aunque esto no siempre es posible. Se presentan 4 casos de neoplasias quísticas de páncreas asistidos por los autores den el Hospital Policial en el transcurso de los años 2003-2004. Se realiza una revisión de la literatura sobre el tema y se pone énfasis en aquellos aspectos clínicos, imagenológicos, y bioquímicos que son de importancia para el diagnóstico diferencial de estos tumores entre sí, y con el pseudoquiste de páncreas, así como en las opciones terapéuticas para cada caso.

Palabras claves:

Neoplasias quistícas, mucinosas y serosas Cistoadenecarcinoma Páncreas

Abstract

Cystic tumors of pancreas are rare lesion, which present difficulty upon diagnosis as to their nature, whether neoplasic or inflammatory and anatomopathologic type. It is essential that this be determined in the preoperative stage so as to adopt a correct therapeutic conduct, although this is not always possible.

The authors were in charge of four cases of cystic neoplasias of pancreas, which occurred in the Police Hospital during the period 2003-2004. The paper includes a revision of literature on this topic, highlighting clinical, imageologic and biochemical aspects which are relevant in establishing a differential diagnosis of these tumors comparing them between each other and with pancreatic pseudocyst, It also includes therapeutic options in each case.

Key words:

Neoplasms, cystic, mucinous and serous Cystadenocarcinoma Pancreas

Introducción

Las neoplasias quísticas del páncreas son lesiones pocos frecuentes. Constituyen un 10% a 15% de todos los quistes pancreáticos, y aproximadamente un 0.5% de todos los tumores pancreáticos primarios. (1,2,3,4,5)

Existe una tendencia a pensar que toda lesión quística en el páncreas corresponde a un pseudoquiste, lo que habitualmente conduce a un tratamiento incorrecto, situación que experimentaron dos de los pacientes que analizamos en esta comunicación, uno de ellos en 2 oportunidades. Este error diagnóstico ha sido notificado históricamente hasta en un 37% de los casos. Pero actualmente estas cifras son menores.

En este trabajo se presentan cuatro casos de neoplasias quísticas del páncreas asistidos en nuestro Servicio, y se discuten aspectos de interés tales como: diagnósticos clínico, imagenológico, humoral; y opciones terapéuticas para cada una de las situaciones patológicas.

Casuística

Caso Clínico 1. M.B., sexo femenino, 64 años. AP: HTA sin tratamiento.

Dolor abdominal inespecífico, ocasional, en hemivientre superior de seis meses de evolución; plenitud precoz y vómitos esporádicos. Adelgazamiento leve.

Se realizó ecografía abdominal que mostró a nivel retroperitoneo, entre el bazo y el riñon izquierdo, una imagen sólida, redondeada, de 94 x 72mm, de aspecto inhomogéneo no claramente relacionada al riñon.

La Tomografía confirmó la lesión: impresiona una neoplasia quística de tipo seroso con cicatriz central, estructura en panal de abejas e hipervascularización.

Fig 1. A y B. T.A.C que muestra tumoración de la cola pancreática, sólida bien delimitada, de aprox. 85mm de diámetro, hipodensa y que capta en forma inhomogénea el medio de contraste. No se ven adenomegaliass abdominales.

Laparotomía exploradora que evidenció la presencia de un tumor sólido-quístico en el cuerpo y cola del páncreas de 10cm de diámetro, encapsulado y móvil. Bazo de aspecto normal. Punción y aspiración de líquido tumoral para estudio. Amilasa en líquido del tumor 1335 U/1.

CEA en líquido del tumor 0,6 ng/ml.

Se efectuó esplenopancreatectomía córporocaudal.

Fig.2. Incisión en boca de horno

Fig3. Sección de epiplón gastrocólico y gastroesplénico. Puede verse el neoplasma en contacto con el bazo.

Fig. 4. Se ha ligado la arteria esplénica. Se ve la vena esplénica cargada. (Flecha)

Fig.5. Cuerpo y cola de páncreas liberado, cargado con un gasa, previo a su sección.

Fig.6. Pieza de resección. Eslpeno pancreatectomia corporo caudal.

Fig.7. Sección de la neoplasia que muestra la estructura microquística y cicatriz central estrellada características de esta lesión.

Anatomía patológica: poliferación epitelial integrada por formaciones quísticas de tamaño variable tapizadas por células cuboideas y aplanadas con citoplasma claro y eosinófilo. Sin pleomorfismo. En algunas estructuras quísticas se ven delagadas papilas sin atipías citonucleares. Parénquima pancreático adyacente sin alteraciones histopatológicas. Ganglios linfáticos con arquitectura conservada. En suma: cistadenoma seroso.

Fig.8. Luego de fijada la pieza se observa al corte la típica estructura en panal de abejas

Fig.9. Anatomía Patológica que muestra las cavidades quísticas características revertidas por células cuboides, eosinógilas, ricas en glucógeno. Sin atipías. Vistas a diferentes aumentos. Se diagnosticó cistoadenoma seroso.

Caso Clínico 2

JAC, sexo masculino, 69 años.

MC: rectorragias en varias oportunidades. El tacto rectal mostró un neoplasma de recto a 5cm de la margen anal. Se solicitó T.A.C abdomino-pélvica: tumor de recto bajo sin evidencias de compromiso de la grasa perirrectal ni adenomegalias. Mostró además la presencia de un tumor en la cabeza del páncreas, bien limitado, de densidad heterógenea, con múltiples imágenes quísticas en su interior, sin compromiso de planos peripancreáticos.

Fig.10. T.A.C que muestra tumoración en cabeza de páncreas redondeada bien delimitada de densidad inhomogénea con finos tabiques en su interior, bien vascularizada (Flecha)

Se realizó Amputación abdominoperineal de recto, con biopsia extemporánea del tumor pancreático, que informó: quistes revestidos de células cuboideas sin atipías, cistoadenoma seroso. Buena evolución.

Manteniéndose control evolutivo sobre la tumoración céfalopancreática.

Fig.11. A y B. Microscopía que muestra la presencia de quistes de pequeño tamaño rodeados de un estroma fibroso revestido de un epitelio cuboidal, con células claras o eosinófilas sin atipías, ricas en glucógeno con núcleo central. Diagnóstico de cistoadenoma seroso de páncreas.

Caso Clínico 3

AP: colecistectomizada en 1999, pancreatitis aguda grave con formación de pseudoquiste y posterior de derivación quisto-yeyunal en el 2001.Marco de referencia: Servicio de Emergencia, Hospital Pasteur.

MC: dolor abdominal de 10 días de evolución, gravatido, difuso, sin otros elementos a destacar. Examen físico impresiona palparse ocupado el epigastrio.

T.A.C abdominal: proceso expansivo a nivel de la cola del páncreas de bordes regulares, que no capta contraste.

Fig.12. T.A.C que muestra tumoración quística de cola de páncreas unilocular de densidad homogénea. En la primera y tercer imagen puede verse el asa yeyunal anastomosada al quiste. (Flechas)

Laparotomía exploradora: Incisión en boca de horno. Tumoración quística de la cola del páncreas que se extiende por retroperitoneo empujando hacia adelante el ángulo izquierdo del colon. Se punciona y aspira su contenido (1500cc) de aspecto mucoide. Amilasa 43 U/1 (N: 28-100), PAS negativo. Con diagnóstico de neoplasia quística mucinosa se efectúa espleno-pancreatectomía distal. Buena evolución postoperatoria.

Fig.13. A y B. A: Tumoración quística de cola de páncreas que se extiende por el retroperitoneo empujando hacia adelante el ángulo izquierdo del colon. No adherente a visceras vecinas. B: Se desmonta as en Y de Roux de la quisto-yeyunostomía.

Fig.14. Se aspira contenido del quiste.

Fig.15. El aspecto claramente mucoso nos confirma que se trata de una neoplasia mucinosa.

Fig.16. Neoplasia mucinosa abierta. Pared interna lisa.

Presentado en la sesión científica de la Sociedad de Cirugía del Uruguay el día 6 de Octubre de 2004. * Ex Prof. Adj. de Clínica Quirúrgica. ** Ex Residente de Clínica Quirúrgica. *** Ex Asistente de Clínica Quirúrgica. **** Residente de cirugía del Hospital Policial. ***** Cirujano del Servicio de Cirugía del Hospital Policial. ****** Ex Prof. Adj. de Clínica Quirúrgica. Director del Servicio de Cirugía del Hospital Policial. Correspondencia: Departamento de Cirugía, Hospital Policial «Uruguay Genta». Br. Batlle y Ordóñez 3574. Tel-fax: 508 8888 int. 115. Montevideo. Uruguay. Departamento de Cirugía, Hospital Policial «Uruguay Genta».

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